?一、事故經過 2011年1月4日，某公司煤化工裝置停工消缺，對變換系統E6202換熱器出口管線裂紋進行處理。運行部決定利用裝置停車機會，對凈化工區脫碳單元低壓閃蒸槽V6405（直徑5.2米，高68米）分布器運行情況進行檢查。1月5日上午，打開低壓閃蒸槽頂部人孔后發現槽內分布管斷裂脫落、損壞嚴重。決定采用無氧作業方法取出脫落的分布管。11時20分從人孔附近采樣分析，閃蒸槽內氣體：氧含量1％、可燃物1％、CO無、NH3無、H2S無。15時16分左右，南京康華建筑設備安裝有限公司員工周某（男，54歲）、金某（男，21歲）到現場作業。周某佩戴移動式長管空氣呼吸器并系好安全帶及安全繩后，進入低壓閃蒸槽作業。在遞出一根翅管和一塊塔盤構件后，15時26分槽內發生閃爆，造成正在槽內的周某和站在人孔外平臺（平臺距離地面高約65米）上接應的金某2人被氣浪沖擊墜落死亡。
????? 二、原因分析 1、人孔打開后空氣進入閃蒸槽內，同時聚乙二醇二甲醚從富液中氣體析出，析出的氫氣在閃蒸槽人孔上方頂部空間集聚，形成爆炸性混合氣體，在向外遞管線時，翅管撞擊閃蒸槽人孔上方槽體，造成閃爆事故。 2、可燃氣體濃度檢測為1%，遠高于允許值，但仍違章安排人員進入作業。自采樣分析至作業人員進入，也超過了允許的時間間隔。 3、沒有進行危害識別與風險評估，有關負責人草率決定進行無氧作業，沒有認識到可能存在的燃爆風險，沒有落實相應的防范措施。
?????? 三、啟示 進入受限空間作業前，應對作業空間進行危害識別和可燃氣體濃度進行檢測，制定安全技術措施，辦理受限空間作業許可證，落實各項安全防護措施。對檢測后超過一小時或施工停止超過一小時再行進入作業的，應重新對受限空間內的可燃氣體濃度和含氧量進行檢測。受限空間作業嚴格執行"三不進入"原則。