一、事情經過
2013年11月5日20點10分左右，維修煉鋼二車間爐臺鉗工班中晚班值班鉗工孔令江、李直海、鄭偉林接煉鋼廠調度通知更換4#轉爐2#氧槍。值班鉗工在安全鎖定相關設備并通知操作工簽字二次確認后，開始更換氧槍，鉗工李直海在緊固氧槍金屬軟管螺栓過程中，現場使用的36#梅花扳手從檢修作業面墜落到氧槍金屬軟管上，反彈到氧槍口作業面，再反彈到4#轉爐爐前作業面地板上，最后反彈擊傷現場操作員工左腳小腿。
二、原因分析
（一）直接原因
1、班組為防止在檢修過程中梅花扳手墜落事件，采取軟鋼絲對梅花扳手進行固定，并將鋼絲綁在作業現場的扶欄上。但在長期作業過程中，鋼絲與扳手摩擦頻繁導致鋼絲斷裂，扳手墜落；
（二）間接原因
1、現場作業人員與爐前操作工作業信息溝通存在不足，出現交叉作業未采取切實有效的防范措施。
三、防范措施
1、維修煉鋼二車間爐臺鉗工班對捆綁作業扳手的鋼絲應做到定期檢查、定期更換，防止鋼絲因長期摩擦而導致性能下降。
2、爐臺鉗工班針對此次高處墜物傷人事故要做到舉一反三，對在作業過程中可能存在墜落的螺栓、對講機、手機等物件因妥善放置，做好防墜落措施。
3、鉗工在更換氧槍過程中，必須與爐前操作工保持信息溝通，在爐前立“正在更換氧槍、請勿靠近”的安全提示標語，轉爐爐前禁止人員作業。因生產需要，爐前操作確實需要在爐前或墜落區域內作業時，操作工必須告知鉗工，鉗工必須暫時停止作業。
4、鉗工在吊運氧槍過程中，爐臺鉗工班必須安排專人對作業下方進行排查和監管，防止人員誤入吊運墜落區域。
四、相關考核
根據《九江萍鋼鋼鐵有限公司2013年安環考核方案》第2.4條規定，對相關責任人考核分解如下：
（一）維修煉鋼二車間爐臺鉗工班鉗工孔令江、李直海、鄭偉林在更換氧槍前未對捆綁扳手的鐵絲進行檢查，且在作業過程對檢修工具使用不規范導致扳手墜落，負此次事故的主要責任，考核項目負責人孔令江1000元、當事人李直海500元、互保人鄭偉林300元、爐臺鉗工班班長吳鵬500元。
（二）考核維修煉鋼二車間主任文仲峰1000元、副主任熊樺800元、車間兼職安全員吳林500元。
（三）考核安環生產技術科科長胡小戌300元、安全組長黃文勇200元、分廠掛靠安全員謝小星100元。
（四）廠部領導由公司執行考核。
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