?2018年7月21日7時10分左右，位于東莞市虎門鎮居岐村的東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫發生一起一般高處墜落事故，造成1人當場死亡。事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經市人民政府批準，成立了由虎門鎮副鎮長任組長，鎮安監、公安、監察、人力資源、社保、住建、城管、工會等多個部門派員組成的虎門鎮 “7.21”一般高處墜落事故調查組。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、證人證言、調查取證，基本查明了事故發生經過，分析了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任方、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了相關防范措施，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位和人員情況

東莞震興家私有限公司，統一社會信用代碼： ，類型：有限責任公司（臺港澳法人獨資），住所：東莞市虎門鎮居岐村，法定代表人：趙宗禮，注冊資本：貳億柒仟柒佰陸拾肆萬港幣，成立日期：1995年06月23日，營業期限：1995年06月23日至2019年06月22日，經營范圍：生產和銷售家私，產品內外銷比例按批文執行。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

胡景旺，男，漢族，出生日期：1982年7月7日，36歲，公民身份號碼： ?，戶籍地址:福建省惠安縣紫山鎮美仁村美仁10號，現住虎門鎮北柵小學對面出租房。胡景旺是東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的一手承接人。從2010年起，東莞震興家私有限公司維修廠房的項目均由胡景旺承攬。

陳神財（死者），男，漢族，出生日期：1984年12月20日，34歲，身份證號： ，戶籍地址：廣東省英德市九龍鎮金雞村委會泗圍一組13號。陳神財是東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的二手承接人。

陳神財長期從事水電、鐵皮安裝工作。

謝立生，男，漢族，出生日期：1999年2月17日，19歲，身份證號：，戶籍地址：廣西陸川縣清湖鎮塘寨村塘窩隊27號。謝立生是陳神財雇來安裝鐵皮的工人，口頭約定每天200元。

謝玉庭，男，漢族，出生日期：1988年9月19日，29歲，身份證號：，戶籍地址：廣西陸川縣清湖鎮塘寨村老屋隊23號。謝玉庭是陳神財雇來安裝鐵皮的工人。

??? （二）東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫屋頂鐵皮瓦翻新項目基本情況

因東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫房頂鐵皮瓦年久失修，生銹漏雨，需要更換鐵皮瓦。東莞震興家私有限公司于2018年6月底將二廠的2號倉庫鐵皮瓦更換項目交給經常為該公司維修房屋的合作人胡景旺，約定2號倉庫房頂鐵皮瓦翻新項目包工包料，翻新面積約2300m2，造價19.5萬元人民幣，工期1個月，雙方未簽訂相應合同。2018年7月初，胡景旺再以包工不包料的形式，把房頂鐵皮瓦翻新項目，按10元/m2的價格交給陳神財實施，雙方未簽訂合同和安全生產管理協議。

二、事故發生經過及救援情況

2018年7月21日6點20分左右，陳神財召集謝玉庭、謝立生三人到東莞市震興家私有限公司2號倉庫工地進行更換鐵皮瓦作業。謝立生負責把原來棚頂的鐵皮拉到旁邊，然后把石棉鋪在棚頂上，再蓋上新的鐵皮瓦；陳神財在棚頂打釘；謝玉庭打螺絲。7點10分左右，陳神財從棚頂新鋪的石棉層上踏空，從大約9m高的棚頂墜落水泥地面，頭部著地，躺在地上，旁邊流了好多血。當時，謝玉庭馬上拔打了120和呼叫工廠保安。120到現場后醫護人員按照相關醫療規范對陳神財進行了搶救，最終因顱腦損傷，失血過多搶救無效死亡。

三、事故現場技術勘察及技術分析

涉事2號倉庫位置在虎門鎮居岐村，在振興路附近，2號倉庫平面呈矩形，墻體為鋼筋混凝土柱加磚體結構，頂部為鋼橫梁加蓋鐵皮瓦，頂部呈人字形，中間高兩邊低。

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圖1 涉事2號倉庫照片

在墜落高度基準面2m 或2m以上有可能墜落的高處進行的作業，稱為高處作業。經現場勘查，死者墜落位置距地面高9m。陳神財、謝玉庭、謝立生三人利用斜梯從2號倉庫西面角爬到屋頂，從屋頂行走至作業區域進行作業，更換鐵皮瓦。

圖2 作業工人上房頂示意圖片

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圖3 作業工人樓頂行走路線圖片

謝立生負責把原來棚頂的鐵皮拉到旁邊，然后把石棉鋪在棚頂上；陳神財在棚頂打釘；謝玉庭打螺絲。陳神財不慎踏空踩在沒有鋪好鐵皮瓦的石棉上，石棉承受不住人體的重量，陳神財從9米高處墜落到地面。??????????????????????????????????? ???????????????????????????

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四、事故造成人員傷亡情況及經濟損失

事故造成1人死亡。死者陳神財，男，漢族，出生日期：1984年12月20日，34歲，身份證號：44188119841220313X，戶籍地址：廣東省英德市九龍鎮金雞村委會泗圍一組13號。

目前，胡景旺已支付死者家屬喪葬費5萬元，死者家屬住宿費、伙食費2.65萬元，死者承接的項目款3萬元，共計10.65萬元人民幣。死者遺體已火化，胡景旺、東莞震興家私有限公司、死者家屬三方未達成賠償協議。

五、事故原因分析、定性與安全生產措施落實情況

（一）事故原因

調查組經過調查取證和對各類證據材料的分析論證，對事發原因作出如下認定：

1、直接原因

陳神財未佩戴安全帽、安全繩等勞動防護用品，冒險踩踏在石棉層上打釘，石棉層不能承受外來的人體沖擊力及陳神財的重量。

2、間接原因

(1) 陳神財作為屋頂鐵皮瓦更換項目的承接人，在進行項目現場作業時未進行風險分析確認，沒有制定具體的作業方案，缺乏安全意識，在屋面作業時冒險蠻干。

(2)陳神財高處作業未按要求配戴好安全繩、安全帽等勞動防護用品。陳神財在涉事屋頂上的站立處與地面的高度差約有9m左右，站在屋頂石棉層上進行鐵皮瓦更換作業屬于高處作業，在頂棚打釘過程中沒有使用安全帶、佩戴安全帽等勞動防護用品。

（二）事故性質

經公安機關調查核實，陳神財死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經事故調查組調查認定，該事故是陳神財在高處作業時，未按要求佩戴勞動防護用品，踩踏在石棉層上，由于石棉層不能承受外來的人體沖擊力及陳神財的重量，導致發生的，是一起生產安全責任事故。

（三）安全生產措施落實情況

陳神財未組織制定相應的安全生產規章制度和操作規程；未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；未按要求佩戴符合國家或者行業標準的勞動防護用品。

六、事故責任認定和處理建議

（一）責任認定

胡景旺將東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫鐵皮瓦翻新項目轉交給不具備安全生產條件和相應資質的陳神財實施，未簽訂專門的安全生產管理協議，約定各自的安全生產管理職責；未對陳神財的施工項目統一協調、管理，定期進行安全檢查；未及時發現安全問題，督促陳神財整改。在事故認定上，胡景旺負有責任。

陳神財作為東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的施工單位，沒有組織制定相應的安全生產規章制度和操作規程；沒有建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；沒有制定施工組織方案；沒有按要求佩戴符合國家或者行業標準的勞動防護用品；沒有設置安全防護設施；違規冒險蠻干。在事故認定上，陳神財負有責任。

（二）處理建議

1、胡景旺作為東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的一手承接人，將該項目轉交給不具備安全生產條件和相應資質的陳神財實施，未簽訂專門的安全生產管理協議，約定各自的安全生產管理職責；未對陳神財的施工項目統一協調、管理，定期進行安全檢查；未及時發現安全問題，督促陳神財整改。違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，導致事故發生，建議由安全生產監管部門對胡景旺進行行政處罰。

2、鑒于項目實施人員陳神財在事故中死亡，不再追究其責任。

3、事故涉及的其他民事法律責任，建議通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發生，建議施工單位落實如下整改措施：

1、經確認需要修繕的屋面，需要制定合適的施工方案及安全措施，并按照方案執行，確保安全施工。

2、鐵皮瓦屋面使用多處，產生銹蝕，不能承受作業人員人體荷載，應該采用操作平臺作業，作業人員系好安全帶。

3、對于施工人員加強安全生產教育培訓，提高安全生產意識，增強安全生產技能。

4、進入施工現場須使用安全帽、安全繩等安全防護用品。

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