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關于煉鐵廠“6?27”高處墜落事故分析處理通報

一、事故經過
2014年6月27日下午,煉鐵廠原料二車間平鋪進料班員工陳安、李曉川、劉任三人利用J5皮帶停機時間更換損壞的托輥,在更換完J5皮帶頭輪2#、3#托輥后,準備再更換其他部位的托輥。16時05分左右,當三人前后陸續經過J5皮帶東側通廊過道時,手拿托輥走在最后的陳安所踩踏的鋼板(1200mm×500mm)突然松動墜落,陳安隨鋼板一同墜落至地面,同事李曉川立即撥打120急救電話并進行現場急救,16時30分左右,將傷者送往湖口縣人民醫院救治。17時10分左右,經醫院搶救無效死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
鋼結構通道缺陷。煉鐵廠原料二車間J4、J5皮帶通廊人行通道鋼板腐蝕嚴重、焊縫脫落,待人員經過該區域時,因承重能力不足造成鋼板突然脫落,致使陳安從高處墜落至地面。
(二)間接原因
1、煉鐵廠基礎管理薄弱。煉鐵廠缺乏抓基礎工作的系統管理思路和有效管理方法,導致煉鐵廠基礎工作薄弱,存在的問題點多面廣,同時不太重視原料和燒結的管理,導致各類問題積壓較多,是造成此次事故發生的深層次根本原因。
2、設備隱患處理不到位。2014年3月份,煉鐵廠原料二車間平鋪進料班就已排查出J4、J5皮帶通廊腐蝕嚴重、過道鋼板出現孔洞的隱患,并立即將此隱患上報車間,但車間未及時上報到廠部(時任廠長助理兼車間主任已免職);2014年4月份,廠部開展了管理人員下班組調研活動,切實了解班組存在的困難和需要協調解決的問題,在調研活動中廠部得知原料二車間設備隱患現狀,2014年4月17日廠領導組織全廠管理人員在J4、J5皮帶通廊現場召開隱患整治辦公會,要求由主管領導牽頭兩個月內將所有的隱患督促整改到位。但原料二車間忽視了J4、J5皮帶通廊兩側過道鋼板腐蝕隱患(列入整改計劃的通廊中間過道已按計劃在2014年5月份整改完畢),致使此隱患遲遲未能得到處理。
3、車間日常管理不到位。煉鐵廠原料二車間在班組員工上報安全隱患后,對于管轄區域內皮帶通廊過道腐蝕隱患排查處置不徹底,對安全隱患所帶來的危害后果重視不夠,防范措施未落實到位。
4、公司部門督促、監管不到位。安環部對《2014年九鋼公司設備及主要工業建(構)筑物大修計劃》中涉及的安全整改計劃落實情況日常監管不到位,對此隱患的整改落實情況督查不力。
三、事故防范和整改措施
(一)煉鐵廠組織對所屬各車間基礎管理工作進行全面梳理,查漏補缺,逐步改進。(整改期限:2014年9月30日前完成整改,責任人:李斌)
(二)煉鐵廠組織對所屬區域的作業平臺、通廊、過道、爬梯、樓梯等進行全面、徹底的排查,制定整改計劃,落實責任人及整改時間,要求2014年6月30日前報公司安環部備案;所有隱患在未整改前,必須將安全防范措施落實到位,防止事故發生。(整改期限:2014年7月5日前完成整改,責任人:李斌)
(三)煉鐵廠加強車間、班組基礎管理,建立完善隱患臺賬和匯報處置流程,車間、班組每天下午將隱患匯報到安環科和廠領導,并及時整改到位;對于不能及時消除的隱患,必須制定和落實有效的安全防范措施,由廠部、車間現場評審、確認。
(四)在全公司區域內開展舉一反三活動,組織各單位對所有建筑物(構筑物)、通廊、樓梯、踏步、過道等進行全面排查,將排查結果上報公司安環部、設備機動部備案,并對排查出的各類隱患要按輕重緩急、先后主次合理安排整改時間、并確定整改責任人;對暫時不能整改到位的隱患,要采取有效的防范措施,確保不發生事故。(整改期限:2014年7月5日前,各單位第一責任人)
(五)公司設備機動部對現有未整改的大修計劃進行全面梳理,凡涉及到安全隱患項目的,必須優先安排落實,確保整改材料的及時到位(開通綠色通道)。
(六)公司安環部加強對各單位設備隱患整改情況的督查力度,督促各單位進一步加強隱患臺賬建立、申報等基礎管理工作,確保各類重大隱患能及時得到整改;同時改進安全監管方式方法,提高監管效果。
(七)公司各單位要認真吸取事故教訓,按照抓“安全教育培訓、隱患排查與整改、反三違”的總體要求,扎實推進安全基礎管理,提高安全管理績效。
四、責任劃分及處理意見
根據《方大集團重大安全事故管理考核辦法(試行)》、《九鋼公司二○一四年安全工作要點》(九江鋼鐵字[2014]1號文)、《九鋼公司2014年安環管理專項考核辦法》(九江鋼鐵安環發[2014]5號文)、《九鋼公司員工守則》相關規定,經公司研究決定,對事故責任人員作出如下處理:
(一)煉鐵廠原料二車間平鋪進料班班長廖仲林疏于管理,對轄區內存在的安全隱患不重視,在隱患未整改前的防范措施落實不到位,對本次事故負有重要責任,免去其原料二車間平鋪進料班班長職務,給予行政記過處分。
(二)煉鐵廠原料二車間設備副主任溫志鵬,對于班組申報皮帶通廊隱患整改不到位,對J4、J5皮帶通廊過道腐蝕設備隱患危害性認識不足且對設備隱患上報處理不及時,其對本次事故負有直接管理責任,給予行政記大過處分。
(三)煉鐵廠原料二車間主任周志輝,對本車間安全工作全面負責,未認真落實好安全生產責任制,疏于安全管理,對皮帶通廊過道腐蝕嚴重造成的風險重視不足,隱患整改不徹底,對事故的發生負有直接管理責任,免去其原料二車間主任職務,給予行政記過處分。
(四)煉鐵廠設備科長許維東,對車間上報的設備隱患重視不夠,未及時安排整改到位,對此次事故負有管理責任,考核5000元。
(五)煉鐵廠安全科長王湘萍,對車間、班組現場隱患排查治理督導不到位,日常安全管理不到位,對此次事故負有管理責任,免去其煉鐵廠安全科長職務。
(六)煉鐵廠主管設備副廠長張曉萍,對設備隱患整改督促很不到位,對此次事故負有直接管理責任,免去其煉鐵廠副廠長職務。
(七)煉鐵廠主管安全副廠長徐偉,作為煉鐵廠分管安全負責人,疏于安全管理,對本區域設備隱患督促整改不力,對此次事故負有主要管理責任,給予行政記過處分。
(八)煉鐵廠副廠長沈學鋒、張守成,對此次事故負有一定管理責任,分別給予行政警告處分。
(九)考核煉鐵廠原料二車間員工人均300元,其他責任人員由煉鐵廠內部處理。
(十)公司安環部對此次事故負有安全管理責任,給予安環部部長彭智良降職處理,并考核5000元。
(十一)公司總經理助理李斌對此次事故負有管理責任,扣罰月薪10000元。
(十二)公司總經理肖南石對此次事故負有一定管理責任,扣罰月薪10000元。
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