?? 2016年1月19日，寧波高新區浩鴻防水工程有限公司在寧?？h客運中心遷建工程進行辦公樓外墻污漬清洗時發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）、《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》（浙江省人民政府第310號令）、寧波市人民政府《關于印發寧波市生產安全事故報告和調查處理若干規定的通知》（甬政發[2011]15號）等規定，寧海縣人民政府于2016年1月19日成立了由縣安監局、縣公安局、縣監察局、縣總工會、縣住建局、縣公建中心和桃源街道辦事處等部門有關人員組成的事故調查組，并邀請縣檢察院派員參加。調查組成員經現場勘察、詢問有關人員、查閱有關材料對事故發生的原因進行分析，經調查組討論研究，形成以下調查報告。

　　一、事故發生單位及工程概況

　　寧波高新區浩鴻防水工程有限公司成立于2014年2月26日，注冊資金50萬元整，公司類型：有限責任公司，地址：寧波高新區江南路599號科技大廈4樓411－10－5室，法定代表人：楊XX，經營范圍：防水工程的施工；防水保溫工程；內外墻清洗；室內外裝飾、設計；建筑材料、涂料的批發、零售；內外墻保潔、翻新。

　　寧?？h客運中心遷建工程（以下簡稱“遷建工程”）位于寧?？h桃源街道雅致岙村，發包人（甲方）為寧海縣公共建設管理中心（以下簡稱“公建中心”），承包人（乙方）為寧波華騰建設有限公司（以下簡稱“華騰公司”）。華騰公司將遷建工程中的幕墻（玻璃、石材）項目分包給浙江寶龍建設有限公司（以下簡稱“寶龍公司”），寶龍公司在幕墻主體施工完畢后通過其在寧海的代理人應能江將外墻石材防護項目承包給寧波高新區浩鴻防水工程有限公司（以下簡稱“浩鴻公司”）。

　　經調查，遷建工程允許分包。在公建中心與華騰公司簽訂的《建設工程施工合同》中規定“乙方工程分包前須征得發包人書面意見并符合有關分包規定。乙方與分包單位簽訂分包合同后，15個工作日內送建設局備案，將副本送甲方代表”。華騰公司與寶龍公司簽訂了《建設工程施工專業分包合同》，該分包合同已送寧?？h住建局備案。寶龍公司與浩鴻公司簽訂了外墻石材防護項目承包協議。寶龍公司與浩鴻公司均具備相應資質，且均未創建過安全生產標準化。目前遷建工程已基本竣工，等待竣工驗收。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　2016年1月19日下午1時30分左右，寧波高新區浩鴻防水工程有限公司員工楊文濤帶著繩子和清潔藥水來到寧海縣客運中心遷建工程工地準備將辦公樓外墻三樓位置污漬進行清洗。下午2時許，楊文濤將清洗作業所用的麻繩（直徑2.5厘米）兩頭分別栓在辦公樓底樓門口南側欄桿和頂樓水管、欄桿立柱后，從辦公樓五樓頂部坐上坐板滑降到外墻污漬位置進行清洗過程中坐板和麻繩連接的帆布尼龍材質的繩帶（寬10厘米，厚1厘米）一頭磨損斷裂，楊文濤從辦公樓五樓頂部墜落至地面，墜落過程中和地面已安裝好的兩根鐵制欄桿立柱發生碰撞。幾分鐘后，在工地內安裝欄桿的安裝工劉仲金發現辦公樓門口已經安裝好的兩根欄桿立柱發生了傾斜，遂過去查看，發現楊文濤躺在立柱下方地面不省人事，劉仲金立即撥打110報警。110指揮中心將此情況轉報至寧海縣安全生產監督管理局。華騰公司在得知此事后，立即通知寶龍公司寧海代理人應能江，后者在接到電話后馬上趕到現場，并撥打120求救。120急救車到現場后將楊文濤送往寧海縣第一醫院進行搶救，后經搶救無效死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本次事故造成一人死亡，死者：楊文濤，男，漢族，出生日期：1965年4月23日，住址：安徽省阜南縣曹集鎮姑廟村一隊333號，身份證號碼：342127196504238219，寧海縣急救站醫務科死亡醫學證明書中記載死亡原因為高處墜落傷。事故直接經濟損失為人民幣陸拾叁萬元整。

　　四、事故發生原因和事故性質

　　（一）事故的直接原因

　　寧波高新區浩鴻防水工程有限公司員工楊文濤在進行高處作業時，違反安全操作規程，未使用安全繩、未在作業前認真檢查坐板繩帶是否牢固，坐板和麻繩連接的帆布尼龍材質的繩帶一頭磨損斷裂，導致楊文濤墜亡，是此起事故的直接原因。

　　（二）事故的間接原因

　　1.寧波高新區浩鴻防水工程有限公司雇用的特種作業人員未按照規定經專門的安全作業培訓并取得相應資格，上崗作業；未按照規定對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，致使員工楊文濤違反安全操作規程；未對安全設備進行經常性維護、保養和定期檢測；未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品；是此起事故的間接原因之一。

　　2.寧波高新區浩鴻防水工程有限公司主要負責人楊XX未有效履行安全管理職責，未建立、健全本單位安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；是此起事故的間接原因之一。

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　　經調查認定，這是一起生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

　　（一）死者楊文濤安全意識淡薄，在進行高處作業時，違反安全操作規程，未使用安全繩、未在作業前認真檢查坐板繩帶是否牢固，導致其本人墜亡，對此起事故的發生負有責任，鑒于其已經在事故中死亡，建議免于責任追究。

　?。ǘ幉ǜ咝聟^浩鴻防水工程有限公司雇用的特種作業人員未按照規定經專門的安全作業培訓并取得相應資格，上崗作業；未按照規定對從業人員進行安全生產教育和培訓保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，致使員工楊文濤違反安全操作規程；未對安全設備進行經常性維護、保養和定期檢測；未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品；對此起事故的發生負有責任，建議寧?？h安全生產監督管理局依據安全生產相關法律法規規定給予寧波高新區浩鴻防水工程有限公司相應行政處罰。

　?。ㄈ幉ǜ咝聟^浩鴻防水工程有限公司主要負責人楊XX未有效履行安全管理職責，未建立、健全本單位安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；對此起事故的發生負有責任，建議寧海縣安全生產監督管理局依據安全生產相關法律法規規定給予寧波高新區浩鴻防水工程有限公司主要負責人楊XX相應行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬幉ǜ咝聟^浩鴻防水工程有限公司：

　　1. 應當立即召開一次全體員工安全會議，通報此起事故發生的經過和原因，充分吸取事故教訓，杜絕類似事故的再次發生。

　　2. 建立、健全本單位安全生產責任制，重新組織制定本單位安全生產規章制度和安全操作規程，并組織全體員工進行安全生產教育和培訓，切實提高員工的安全意識。

　　3．為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用，同時對安全設備進行經常性維護、保養和定期檢測，杜絕類似事故的再次發生。

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　　加強對承包單位的安全監管，安排專門的安全監管人員對施工現場進行安全管理，消除安全事故隱患，杜絕“三違”現象，防止類似事故再次發生。

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　　加強對分包項目的安全管理，應在分包場地派駐相應監督管理人員，防止類似事故再次發生。

　　（四）寧海縣公共建設中心：

　　1.召開一次事故警示會，吸取事故教訓，切實加強公建中心發包的在建工程的安全管理，督促建設單位和分包單位有效履行安全管理職責。

　　2.對所轄區域在建工程開展一次安全大排查，并督促建設單位和分包單位落實整改，徹底消除安全事故隱患。

　　上述單位嚴格落實整改措施，并在一個月內將整改和處理情況書面上報寧?？h安全生產監督管理局。

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