2017年5月11日15時左右，位于東莞市橋頭鎮(zhèn)崗頭村元湖三路3號東莞市燦展五金電子有限公司C棟建筑內(nèi)發(fā)生一起人員死亡事故。

接到舉報后，鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，鎮(zhèn)有關(guān)部門立即組織開展事故救援和善后工作。2017年5月15日，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）規(guī)定，經(jīng)東莞市人民政府批準(zhǔn)，成立由橋頭鎮(zhèn)人民政府、安委辦、安監(jiān)分局、經(jīng)科信局、綜治辦、應(yīng)急辦、總工會、監(jiān)察室、司法分局、社保分局、公安分局組成的事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查，同時邀請了東莞市第三市區(qū)人民檢察院參加事故調(diào)查工作。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

?一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位、人員基本情況

1.東莞市燦展五金電子有限公司，住所：東莞市橋頭鎮(zhèn)崗頭村元湖三路3號，注冊資本人民幣伍拾萬元，成立日期：2013年8月28日，經(jīng)營范圍是生產(chǎn)、加工、銷售：五金制品、電子產(chǎn)品、塑膠制品。統(tǒng)一社會信用代碼???。法定代表人：成新如 ，女，48歲，身份證號：???，漢族，高中文化，從2013年8月開始任東莞市燦展五金電子有限公司法定代表人。

2.施金存，男，47?歲，身份證號：??，壯族，初中文化，2013年8月28日任東莞市燦展五金電子有限公司經(jīng)理。與成新如為夫妻關(guān)系，是東莞市燦展五金電子有限公司實際負責(zé)人。

3.陳煜榮（死者），1974年7月11日生，男，漢族，身份證號碼:??，戶籍地址：廣東省云浮市新興縣天堂鎮(zhèn)禹崗村32號。

（二）事故設(shè)備及相關(guān)調(diào)查情況

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組委托東莞檢測院對事故進行技術(shù)分析。東莞檢測院于2017年5月12和22日到事故現(xiàn)場進行技術(shù)勘查，事故調(diào)查組進行補充勘驗。

1.現(xiàn)場設(shè)備概述

現(xiàn)場安裝的是一臺“升降平臺”。該設(shè)備是東莞市燦展五金電子有限公司2016年8月18日在廣州鴻朋升降設(shè)備有限公司購買的，產(chǎn)品型號為“SJD30-9”，平臺尺寸規(guī)格為1.8m(寬)X2.3m(長)X2.25m(高)。設(shè)備通過每層層門外的按鈕傳輸信號到控制柜，通過控制柜控制液壓泵，間接頂升載貨平臺來完成運輸作業(yè)。經(jīng)東莞檢測院鑒定該“升降平臺”不屬于特種設(shè)備。

2.現(xiàn)場升降平臺操作及警示

現(xiàn)場使用者把事故設(shè)備稱為電梯，在1層層門出入口張貼有升降平臺操作規(guī)程和安全告示（如圖1所示）。在1層層門出入口設(shè)備操作面板上方張貼升降平臺操作通知（如圖2所示）。但該操作規(guī)程和安全告示為2層承租方（東莞市雄達通實業(yè)有限公司）張貼，非東莞市燦展五金電子有限公司張貼，且東莞市燦展五金電子有限公司未針對載貨平臺內(nèi)側(cè)與井道之間縫隙做出針對性的危險警示標(biāo)識或說明。

圖1　1層張貼的設(shè)備操作規(guī)程和安全警示

圖2　1層升降平臺操作面板上方的電梯操作通知

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3.墜落高度勘驗

升降平臺升至3樓時，升降平臺距離升降平臺井底垂直距離為10.79米。

（三）詢問情況

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組對相關(guān)人員進行了調(diào)查詢問，詢問簡要情況如下：

1.事故設(shè)備由廣州鴻朋升降設(shè)備有限公司于2016年8月18日與東莞市燦展五金電子有限公司簽訂《工業(yè)品買賣合同》，合同簽訂當(dāng)日東莞市燦展五金電子有限公司支付了20000元訂金。后因雙方經(jīng)濟糾紛，該設(shè)備未能安裝完成，雙方均承認(rèn)該設(shè)備未進行驗收，且事故現(xiàn)場東莞市燦展五金電子有限公司未能提供設(shè)備經(jīng)過第三方檢測機構(gòu)檢驗檢測的證明文件。

2.設(shè)備的日常維護保養(yǎng)工作及安全隱患排查工作是由東莞市燦展五金電子有限公司聘用的人員負責(zé)。

3.東莞市燦展五金電子有限公司對設(shè)備的使用，未制定過相關(guān)的安全規(guī)章制度，未對相關(guān)的人員進行過教育培訓(xùn)。

4.依據(jù)鄭禮文筆錄知，陳煜榮為第一次在3層使用升降設(shè)備。

5.事故發(fā)生時，陳煜榮獨自一人進入平臺內(nèi)，在往平臺里側(cè)走的過程中，由于升降臺內(nèi)移動身體的空間有限以及光線不足，陳煜榮從升降平臺與井道壁之間的縫隙掉入到1層的底坑。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年5月11日15時左右，死者陳煜榮與其朋友鄭禮文和貨車司機陶常勇，使用東莞市燦展五金電子有限公司購買的一臺升降平臺（在《工業(yè)品買賣合同》中顯示設(shè)備名稱為“升降平臺”）為死者弟弟陳昭達在燦展公司C棟建筑三樓租用的廠房運送沙發(fā)。死者陳煜榮與其朋友鄭禮文在一樓將兩個沙發(fā)搬進升降平臺內(nèi)，走出升降平臺，當(dāng)升降平臺將沙發(fā)運到三樓后，陳煜榮和鄭禮文從樓梯步行上到三樓。隨后陳煜榮獨自一人進入升降平臺內(nèi)，在往平臺里側(cè)走的過程中，由于升降臺內(nèi)移動身體的空間有限以及光線不足，陳煜榮從升降平臺與井道壁之間的縫隙墜入到一樓的底坑。鄭禮文發(fā)現(xiàn)后，立即從三樓跑到一樓處，看到陳煜榮趴在升降平臺井底，鄭禮文下到井內(nèi)扶起陳煜榮，發(fā)現(xiàn)陳煜榮面部有淤泥，耳孔有血流出。約一分鐘后死者弟弟陳昭達趕到現(xiàn)場，幾人合力將陳煜榮抬到升降平臺門口地面上，陳昭達馬上撥打了120，約30分鐘后救護車趕到現(xiàn)場并當(dāng)場對陳煜榮進行搶救，陳煜榮經(jīng)搶救無效死亡。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，陳昭達撥打120急救中心電話求救，約30分鐘后醫(yī)院救護人員到達現(xiàn)場進行搶救，醫(yī)護人員搶救無效后，當(dāng)場宣布陳煜榮死亡。橋頭公安局、橋頭安監(jiān)分局、橋頭經(jīng)科信局接報后及時向上級報告事故情況。并迅速安排相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及執(zhí)法人員趕赴事故現(xiàn)場，有序地開展事故應(yīng)急救援工作。各部門在控制事故現(xiàn)場，排查事故隱患，防止事故擴大的同時，妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場勘查奠定基礎(chǔ)。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，橋頭鎮(zhèn)政府高度重視事故善后處理工作，調(diào)查組積極配合做好相關(guān)善后處理工作。目前該事故賠償事宜正在協(xié)商中。

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三、事故造成的人員傷亡情況

（一）人員傷亡情況

2017年5月11日東莞市橋頭鎮(zhèn)崗頭村元湖三路3號東莞市燦展五金電子有限公司C棟建筑內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故，導(dǎo)致1人當(dāng)場死亡。

死者：陳煜榮，1974年7月11日生，男，漢族，身份證號碼:??，戶籍地址：廣東省云浮市新興縣天堂鎮(zhèn)禹崗村32號。

（二）直接經(jīng)濟損失

直接經(jīng)濟損失3萬元（截止目前喪葬費用3萬，死者賠償費用正在協(xié)商中）。

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四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）相關(guān)單位、人員履職情況

1.經(jīng)調(diào)查了解，東莞市燦展五金電子有限公司，住所：東莞市橋頭鎮(zhèn)崗頭村元湖三路3號，注冊資本人民幣伍拾萬元，成立日期：2013年8月28日，經(jīng)營范圍是生產(chǎn)、加工、銷售：五金制品、電子產(chǎn)品、塑膠制品。統(tǒng)一社會信用代碼??。法定代表人：成新如 ，女，48歲，身份證號：??，漢族，高中文化，從2013年8月開始任東莞市燦展五金有限公司法定代表人。施金存，男，47?歲，身份證號： ，壯族，初中文化，2013年8月28日開始任職東莞市燦展五金有限公司經(jīng)理。與成新如為夫妻關(guān)系，是東莞市燦展五金電子有限公司實際負責(zé)人。劉春青，男 ，35?歲，身份證號： ，漢族，初中文化，2013年8月開始任東莞燦展五金電子有限公司做生產(chǎn)主管兼職電工。

東莞市燦展五金電子有限公司安全管理不到位，升降平臺未經(jīng)過安裝公司或第三方有相應(yīng)資質(zhì)的機構(gòu)驗收合格；未在有較大危險因素的設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對于升降平臺內(nèi)側(cè)與井道之間的間隙未采取有效的技術(shù)、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未聘請具有相關(guān)資質(zhì)的電工進行升降機的日常維護和安全管理；與廠房承租單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，對可能危及對方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施。

施金存作為東莞市燦展五金電子有限公司實際負責(zé)人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

劉春青無電工證，不具備維護管理升降平臺相應(yīng)資格和相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

2.經(jīng)調(diào)查了解，崗頭村安全辦于2008年成立，有3名專職安全員，2名兼職安全員。崗頭村安全辦墻上有掛著安全制度職責(zé)及人員構(gòu)架圖。2014年至今,崗頭村黨工委委員劉志強擔(dān)任崗頭村安全辦主任負責(zé)安全生產(chǎn)工作。

2017年，崗頭村安全辦每個季度組織對轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)進行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患及時對企業(yè)負責(zé)人進行批評教育及提出整改措施，并大力宣傳安全生產(chǎn)的重要性。檢查完畢后，由崗頭村安全生產(chǎn)檢查員簽名確認(rèn)，企業(yè)負責(zé)人簽名，切實把安全生產(chǎn)放在首位。

2017年，崗頭村委會每個月組織召開一次兩委安全生產(chǎn)工作會議，由該村黨工委書記劉仲奇主持。每次召開安全生產(chǎn)工作會議后都有制定會議紀(jì)要和會議簽到表。崗頭村安全辦按照上級文件指示，根據(jù)村實際情況展開安全生產(chǎn)日常檢查。

在事故發(fā)生前的上一個月，2017年3月9日，崗頭村安全辦巡查員對此次事故的發(fā)生單位東莞市燦展五金電子有限公司進行了檢查，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)生產(chǎn)車間人員沒有佩戴口罩的安全隱患。崗頭村巡查人員當(dāng)場制作了《安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查記錄》，被檢查單位負責(zé)人簽名確認(rèn)，并要求東莞市燦展五金電子有限公司當(dāng)日立即整改完成。

（二）事故原因

??? 1.直接原因：東莞市燦展五金電子有限公司使用管理的升降平臺在3層載貨平臺內(nèi)側(cè)與井道有30cm間隙，載貨平臺內(nèi)未設(shè)置照明設(shè)備，光線不足，導(dǎo)致陳煜榮踏空墜入底坑，經(jīng)搶救無效死亡。

2.間接原因：

（1）東莞市燦展五金電子有限公司安全管理不到位，升降平臺未經(jīng)過安裝公司或第三方有相應(yīng)資質(zhì)的機構(gòu)驗收合格；未在有較大危險因素的設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對于升降平臺內(nèi)側(cè)與井道之間的間隙未采取有效的技術(shù)、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未聘請具有相關(guān)資質(zhì)的電工進行升降平臺的日常維護和安全管理；與廠房承租單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，對可能危及對方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施。

（2）陳煜榮安全意識不足，在不了解設(shè)備情況以及對周圍環(huán)境風(fēng)險因素認(rèn)識不足的情況下，使用升降平臺。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，橋頭鎮(zhèn)“5·11”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

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五、事故責(zé)任的認(rèn)定及有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人處理意見建議

（一）事故責(zé)任認(rèn)定

1.東莞市燦展五金電子有限公司安全管理不到位，升降平臺未經(jīng)過安裝公司或第三方有相應(yīng)資質(zhì)的機構(gòu)驗收合格；未在有較大危險因素的設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對于升降平臺內(nèi)側(cè)與井道之間的間隙未采取有效的技術(shù)、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未聘請具有相關(guān)資質(zhì)的電工進行升降機的日常維護和安全管理；與廠房承租單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，對可能危及對方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施。對事故的發(fā)生負有責(zé)任。

2.施金存作為東莞市燦展五金電子有限公司實際負責(zé)人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有責(zé)任。

3.陳煜榮安全意識不足，在不了解設(shè)備情況以及對周圍環(huán)境風(fēng)險因素認(rèn)識不足的情況下，使用升降平臺作業(yè)。對事故的發(fā)生負有責(zé)任。

4.劉春青無電工證，不具備維護管理升降平臺相應(yīng)資格和相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

證據(jù)有《現(xiàn)場檢查記錄》、《現(xiàn)場處理措施決定書》、《詢問筆錄》、《勘驗筆錄》和現(xiàn)場照片等。

（二）事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對這起事故的責(zé)任人作如下處理：

??? 1.建議作出行政處罰的單位及人員

（1）東莞市燦展五金電子有限公司安全管理不到位，升降平臺未經(jīng)過安裝公司或第三方有相應(yīng)資質(zhì)的機構(gòu)驗收合格；未在有較大危險因素的設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對于升降平臺內(nèi)側(cè)與井道之間的間隙未采取有效的技術(shù)、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未聘請具有相關(guān)資質(zhì)的電工進行升降機的日常維護和安全管理；與廠房承租單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，對可能危及對方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負有責(zé)任。建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對東莞燦展五金電子有限公司實施行政處罰。

（2）施金存作為東莞市燦展五金電子有限公司實際負責(zé)人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負有責(zé)任。建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對施金存實施行政處罰。

（3）陳煜榮對事故的發(fā)生負有責(zé)任，鑒于其本人已經(jīng)死亡，建議不追究其責(zé)任。

2.其他處理

（1）劉春青無電工證，不具備維護管理升降機相應(yīng)資格和相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。建議由東莞市燦展五金電子有限公司暫停或者撤銷劉春青的電工工作，必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。

（2）崗頭村黨工委及安全辦有召開安全生產(chǎn)工作會議紀(jì)要和安全生產(chǎn)檢查，履行了安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督職責(zé)，但也存在檢查督促不到位，巡查人員的安全檢查力度不夠，沒有督促企業(yè)落實主體責(zé)任。建議崗頭村對相關(guān)工作人員進行批評教育。

3.本次事故涉及到其他法律責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過法律途徑解決。

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六、事故防范和整改措施
?????為防范此類事故再次發(fā)生，建議橋頭安監(jiān)分局督促事故相關(guān)單位明確負責(zé)人職責(zé)，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動中，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好各項安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：

1.必須認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強安全管理，全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；

2.東莞燦展五金電子有限公司應(yīng)當(dāng)聘請具備相應(yīng)資質(zhì)的單位或個人從事相關(guān)工作；

3.生產(chǎn)經(jīng)營單位負責(zé)人應(yīng)當(dāng)依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)；

4.東莞燦展五金電子有限公司應(yīng)當(dāng)與承租單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并制訂專職的安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)，對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的及時督促整改；

5.針對發(fā)生事故的升降平臺，東莞燦展五金電子有限公司并經(jīng)有資質(zhì)的單位按照國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進行安裝，并經(jīng)有資質(zhì)的單位驗收合格后方可使用，如達不到國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)做拆除處理；

6.崗頭村黨工委及安全辦應(yīng)加強安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督力度，督促企業(yè)落實主體責(zé)任。對3名專職安全員，2名兼職安全員進行相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

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