大嶺山“12.12”一般高處墜落事故調查報告
2016年12月19日,東莞市大嶺山安監分局接到一名投訴者稱,2016年12月12日11時00分許,位于大嶺山鎮大塘村鞋嶺工業區的東莞市南粵交通設施工程有限公司發生一起高處墜落事故,造成一人受傷,目前在大嶺山醫院重癥監護室,無人為傷者交納醫藥費。2016年12月20日,東莞市人民政府成立了由大嶺山安全監管分局、大嶺山鎮監察室、大嶺山鎮總工會、大嶺山公安分局、大嶺山大塘村委會有等相關單位組成的大嶺山鎮“12.12”一般高處墜落事故調查組,并邀請東莞市第二市區人民檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、查閱資料和調查取證,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下:
一、??? 基本情況
(一)事故發生單位
東莞市南粵交通設施工程有限公司,(以下簡稱“南粵交通公司”),經營類型:有限責任公司(自然人投資或控股),法定代表人:何建東,注冊號:91441900315103899P,成立日期:2014年10月10日,公司住所:東莞市大嶺山鎮大塘村鞋嶺工業區,經營范圍:交通設施工程及設計;生產、加工、銷售、安裝;交通設施產品及材料。
二、事故發生經過和事故救援情況???????????????????
2016年12月10日孫好同經南粵交通公司保安鄧光全處應聘到該公司當臨時工,修理該廠部分破漏廠房頂棚,日薪制。 12月12日上午11時左右,孫好同在修理廠房時從頂棚掉落至車間地面,受傷嚴重,當時昏迷不醒,后被工友送到大嶺山醫院入住重癥監護病房,12月20日下午轉到普通病房,經治療于2017年2月22日出院,在領取南粵交通公司的賠償金后已離開東莞。
三、事故造成人員傷亡情況和直接經濟損失
事故造成1人受傷,傷者孫好同,男,36歲,漢族,身份證住址:河南省內鄉縣乍曲鄉,身份證號碼:?????????????? 。
該事故造成的直接經濟損失約12萬元人民幣。
四、事故發生的原因和事故性質
(一)調查情況
1、現場情況。接到事故報告后,大嶺山安全監管分局執法人員到事故發生地南粵交通公司進行實地調查,經現場勘察,廠房由磚墻加鋼架鐵皮頂棚搭建而成,頂棚距地面約5米高,事發當時修補的廠房頂棚已修補完畢。
2、詢問情況。事故發生后,調查組執法人員對南粵交通公司保安鄧光全、總經理羅興亞、管理人員董國華及傷者孫好同本人分別做了詢問筆錄。鄧光全陳述孫好同由其找來工作,2016年12月10日開始到南粵交通公司上班,未辦理正式入職手續,聘請孫好同為臨時工負責維修廠房頂棚工作,否認有安排孫好同上房頂工作。總經理羅興亞承認安排保安鄧光全招人來維修廠房頂棚,因其出差在外,未知其中詳細安排情況。董國華陳述有安排孫好同在廠工作,未對其進行相應安全教育和培訓。孫好同陳述是由鄧光全招其到南粵交通公司工作,董國華安排其對廠房頂棚進行修補,并在工作過程中摔落受傷的。
3、其它取證情況。2017年3月23日,南粵交通公司與孫好同簽訂《協議書》,孫好同取得南粵交通公司一次性支付賠償款4萬元后離開東莞,未申請工傷鑒定,未能確定受傷等級。
2017年3月27日大嶺山安監分局發函到到大嶺山醫院調取孫好同病歷,醫院2016年12月22日孫好同出院時的《診斷證明書》顯示診斷為:1、左顳部硬膜下血腫,2、左額部硬膜外血腫,3、右側頂枕葉腦挫傷,4、左額葉腦挫裂傷,5、左額顳部頭皮軟組織挫傷,6、創傷性顱內積氣,7、左側上頜竇前壁、左眼眶內側壁、左側顴弓后段、左顳骨-頂骨骨折,8、骨盆骨折:雙側髖臼前柱骨折;右恥骨上支骨折;恥骨聯合左側骨折;雙側坐骨支骨折,9、左側第6后肋骨折,10、S1-4椎體骨折,11、左手第4掌骨近端骨折,12、雙肺挫傷,13、左側胸腔積液。
(二)事故原因
1、直接原因。一是孫好同無證登高作業(《中華人民共和國特種作業操作證》(高處安裝、維護、拆除作業)),缺乏安全操作技術知識,不慎墜落,導致受傷入院;二是孫好同在必須使用個人防護用品用具的場合中未戴安全帽、未系安全帶進行作業。
2、間接原因。一是孫好同無證作業(《中華人民共和國特種作業操作證》(高處安裝、維護、拆除作業)),不具備安全操作技術知識。二是南粵交通公司勞動組織不合理,聘請無相應資質的人員從事特種作業(高處安裝、維護、拆除作業)。三是南粵交通公司安排未經安全教育和培訓的人員上崗作業,未能保證工人掌握相應安全操作技術知識。
(二)事故性質。
經調查認定,該起事故是一起安全生產責任事故。
五、事故責任的認定及處理建議
(一)責任認定
1、孫好同無證(特種作業操作證(高處安裝、維護、拆除作業))作業,缺乏安全操作技術知識,在必須使用個人防護用品用具的場合中未戴安全帽、系上安全帶,缺乏安全操作技術知識,造成事故,對本起事故負有責任。
2、南粵交通公司安排未經安全教育和培訓的孫好同上崗作業,未聘請有相應資質的人員從事高空作業。因此,調查組認為南粵交通公司對該起事故發生負有責任。
(二)處理建議
為吸取教訓,教育和懲戒有關單位和責任人,根據事故調查情況,建議對此次事故責任人作如下處理:
1、鑒于孫好同因受傷已遭受到巨大的身體痛苦,其教訓已刻骨銘心,建議從寬減免,予以口頭教育。
2、鑒于南粵交通公司在事故發生后積極救治傷者,并與傷者及時溝通協商賠償事宜,未造成更壞的后果和不好的社會影響,對南粵交通公司不予責任追究。
六、事故防范和工作建議
為防范類似事故再次發生,建議大嶺山安全監管分局督促相關單位落實如下措施:
1、孫好同應吸取本次事故的教訓,嚴格遵守有關法律法規、國家標準和行業標準的規定,未取得相應資質不得擅自從事特種行業作業,以生命安全為本。
2、東莞市南粵交通設施工程有限公司應加強安全生產知識學習,提高自身的安全生產管理水平,嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等法律法規和規章的規定,認真做好各項安全生產工作。現提出以下整改措施:1.建立、健全本單位各項安全生產規章制度和操作規程,督促、檢查單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。2.要加強對從業人員的安全生產教育和培訓,提高從業人員的安全意識和事故防范技能。3、進行危險作業時,應安排安全管理人員進行作業現場安全管理,確保操作規程的遵守和安全措施的落實。