2017年4月26日9時22分左右，位于東莞市橋頭鎮山和村雅堤南一街389號的施工工地，發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

接報后，鎮政府領導高度重視，鎮有關部門立即組織開展事故救援和善后工作。2017年4月28日，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規定，經東莞市人民政府批準，成立由橋頭鎮人民政府、橋頭鎮應急辦、橋頭鎮政法辦、橋頭鎮總工會、橋頭鎮監察室、橋頭鎮司法分局、橋頭鎮社保分局、橋頭鎮公安分局、橋頭鎮住建局、橋頭鎮城市綜合管理分局、國土資源分局、橋頭鎮安監分局組成的事故調查組，依法開展事故調查，同時邀請了東莞市第三市區人民檢察院參加事故調查工作。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位、人員基本情況

1、東莞市奧宇五金塑料有限公司（以下簡稱“奧宇公司”），奧宇公司是本起事故的建設單位。

2、廣東宏鋼建設工程有限公司（以下簡稱“宏鋼公司”），宏鋼公司是本起事故的施工單位。

3、李純柱（死者），男，漢族，是該鋼結構工程的施工人員。

（二）工程基本情況

2016年12月，建設單位奧宇公司與施工單位宏鋼公司簽訂了《工程承包合同書》。宏鋼公司承接奧宇公司廠房四、五、六的鋼結構廠房工程，宏鋼公司負責鋼結構工程的制作及安裝施工，包工包料。工程總建筑面積為16283平方米，其中廠房五建筑面積5429平方米，總工程造價338萬元人民幣，總工期為180個晴天日。

二、事故發生經過和救援、善后情況

（一）事故發生經過

2017年4月26日上午6時30分左右，工人李純柱與黃勝武開始進入五號廠房施工。兩人在距離地面約10.3米的大梁及檁條處的作業面工作，李純柱負責畫線、黃勝武負責鉆孔，兩人在同一條大梁的兩側不同的檁條上作業，當時兩人相距10米左右，背對背。9時22分左右，李純柱突然墜落地面。黃勝武立即通知項目管理人員成詩國。

（二）應急救援情況

事故發生后，管理人員成詩國馬上撥打120急救中心電話求救，約10分鐘后橋頭醫院救護人員到達現場進行搶救。醫護人員搶救大約30分鐘后宣布李純柱搶救無效死亡。橋頭公安派出所、橋頭安監分局接報后及時向上級報告事故情況。并迅速安排相關領導及執法人員趕赴事故現場，有序地開展事故應急救援工作。各部門在控制事故現場，排查事故隱患，防止事故擴大的同時，妥善保護事故現場以及相關證據，為后續事故調查現場勘查奠定基礎。

（三）事故善后處理

事故發生后，橋頭鎮政府高度重視事故善后處理工作，宏鋼公司主動與死者家屬聯系，做好相關善后處理工作，做好與家屬的賠償協商。目前該事故善后及賠償工作已完成。

三、事故造成的人員傷亡情況

（一）人員傷亡情況

2017年4月26日東莞市橋頭鎮山和村雅堤南一街389號東莞市奧宇五金塑膠有限公司在建的五號廠房內發生一起高處墜落事故，事故共造成1人死亡。死者：李純柱，男，漢族。

（二）直接經濟損失

直接經濟損失130萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

2017年4月26日9時22分許，鋼結構安裝工人李純柱未取得特種作業人員資格（高處作業證），在無高處作業證，作業現場無安全繩、安全作業平臺、安全平網等安全措施下，冒險在高10.3米處的鋼結構廠房屋面鋼梁及檁條上作業時墜落地面，導致搶救無效死亡，是事故的直接原因。

（二）間接原因

宏鋼公司安全管理工作不到位。項目施工不按施工專項方案進行，未向人員提供安全繩、安全平網等有效安全防護措施；指派無相應特種作業資質的人員從事高空作業；現場管理人員未能盡職盡責，沒有進行有效的安全檢查及整改；安全生產教育和培訓流于表面，造成作業人員安全生產意識較低；施工前未按要求對作業人員進行安全交底。

（三）事故性質

經調查認定，該事故是施工從業人員在上班期間，正在從事生產經營活動中發生的一起高處墜落事故，屬一般生產安全責任事故。

五、事故取證情況

（一）事故調查情況

1、現場檢查情況。接到事故上報后，事故調查組工作人員對事故現場進行了勘查，經現場勘查確認事故發生墜落點為五號廠房的頂棚斜面處，該處距地面垂直高度為10.3米。

2、詢問情況。經詢問奧宇公司總經理葉云開和宏鋼公司法人代表莫國寧、業務經理姚永堅、監工員成詩國、施工人員黃勝武發現：

鋼結構安裝工人李純柱未取得特種作業人員資格（高處作業證），在無高處作業證，作業現場無安全繩、安全作業平臺、安全平網等安全措施下，冒險在高10.3米處的鋼結構廠房屋面鋼梁及檁條上作業；施工企業安全管理工作不到位。項目施工不按施工專項方案進行，未向作業人員提供安全繩、安全平網等有效安全防護措施；指派無相應特種作業資質的人員從事高空作業；

現場管理人員未能盡職盡責，沒有進行有效的安全檢查及整改；安全生產教育和培訓流于表面，造成作業人員安全生產意識較低；施工前未按要求對作業人員進行安全交底。

3、其他取證情況。東莞市橋頭醫院出具的《東莞市橋頭醫院診斷證明書》顯示，死者李純柱的死亡原因為重型顱腦損傷閉合性胸內損傷。

（二）相關單位、人員履職情況

1、宏鋼公司安全管理工作不到位。項目施工不按施工專項方案進行，未向人員提供安全繩、安全平網等有效安全防護措施；指派無相應特種作業資質的人員從事高空作業；現場管理人員未能盡職盡責，沒有進行有效的安全檢查及整改；安全生產教育和培訓流于表面，造成作業人員安全生產意識較低；施工前未按要求對作業人員進行安全交底。

2、死者李純柱沒有高處作業資格證，作業時沒有正確使用安全帶，在作業現場無安全繩、安全作業平臺、安全平網等安全措施下、冒險在高10.3米處的鋼結構廠房屋面鋼梁及檁條上作業，存在違規操作行為。

3、建設單位東莞市奧宇五金塑料有限公司將工程發包給有《建筑業企業資質證書》的宏鋼公司，雙方簽訂了《工程承包合同書》。

六、事故責任的認定和對事故責任者處理建議

（一）事故責任認定

1、宏鋼公司安全管理工作不到位。項目施工不按施工專項方案進行，未向人員提供安全繩、安全平網等有效安全防護措施；指派無相應特種作業資質的人員從事高空作業；現場管理人員未能盡職盡責，沒有進行有效的安全檢查及整改；安全生產教育和培訓流于表面，造成作業人員安全生產意識較低；施工前未按要求對作業人員進行安全交底。對事故的發生負有責任。

2、死者李純柱未取得特種作業人員資格（高處作業證），在沒有高處作業資格證，作業時沒有正確使用安全帶，作業現場無安全繩、安全作業平臺、安全平網等安全措施下，冒險在高10.3米處的鋼結構廠房屋面鋼梁及檁條上作業，存在違規操作行為，對事故的發生負有責任。

3、建設單位東莞市奧宇五金塑料有限公司將工程發包給有《建筑業企業資質證書》的宏鋼公司，雙方簽訂了《工程承包合同書》。

證據有《現場檢查記錄》、《現場處理措施決定書》、《詢問筆錄》、《勘驗筆錄》和現場照片等。

（二）事故責任單位和責任人的處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任人員，根據事故調查情況，建議對這起事故的責任人作如下處理：

1、宏鋼公司安全管理工作不到位。項目施工不按施工專項方案進行，未向人員提供安全繩、安全平網等有效安全防護措施；指派無相應特種作業資質的人員從事高空作業；現場管理人員未能盡職盡責，沒有進行有效的安全檢查及整改；安全生產教育和培訓流于表面，造成作業人員安全生產意識較低；施工前未按要求對作業人員進行安全交底。對事故的發生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，建議由安全生產監督部門依據相關法律法規對其實施行政處罰。

2、死者李純柱未取得特種作業人員資格（高處作業證），在沒有高處作業資格證，作業時沒有正確使用安全帶，作業現場無安全繩、安全作業平臺、安全平網等安全措施下，冒險在高10.3米處的鋼結構廠房屋面鋼梁及檁條上作業，存在違規操作行為，對事故的發生負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其事故責任。

3、本次事故涉及到其他法律責任，如奧宇公司有選任責任等，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

（一）? 切實提高施工現場安全防護水平。施工前必須對高處作業的安全標志、工具、儀表、電器設備和其他各種設備進行全面檢查，確認無誤后方可投入使用；施工過程中，對高處作業應制定安全防護措施，當發現有缺陷和隱患時，必須及時解決；危及人身安全的必須停止作業；

（二）? 加強對施工人員的安全教育培訓工作。提高作業工人個體行為安全是避免發生高處墜落事故的最有效也是最后的一道防線。要切實加強對作業人員的安全教育培訓力度，采取有效措施，確保安全教育培訓的效果；要加大現場安全檢查的力度，通過安全巡檢、周檢、專項檢查等方式對在高處作業中違反安全技術操作規程的人員和違反勞動紀律的行為進行糾正，徹底改變作業人員習慣性違章的行為。

（三）? 要高度重視安全技術交底工作，不能流于表面。施工前，應逐級進行安全教育及安全作業技術交底，落實所有安全技術措施和個體防護用品，做到縱向到底，橫向到邊。要針對作業中具體特點和特殊要求，有針對性的開展安全技術交底，特別是一些關鍵致險因素和環節。

（四）? 認真落實安全生產責任制。施工企業要嚴格按照要求編制施工安全專項方案，且方案必須按照程序進行審批。要嚴格按已審批的方案施工。要加強對可能會發生高處墜落事故的重點部位的隱患排查治理。要不斷提高施工現場重點部位的安全防護水平和施工人員個人防護裝備的配備。施工單位要加強對進入施工現場的特種作業人員資格的審核，確保符合條件、具備相應特種作業人員資格的人員進入施工現場。要建立健全現場安全管理體系，在高處作業的管理和控制方面做到關鍵部位有檢查，危險部位有監護，進一步減少建筑施工傷亡事故的發生。

（五）? 監管部門要進一步加大巡查執法力度。城管部門、住建部門要加強對建筑行業領域的日常監管，加大巡查執法力度，及時消除事故安全隱患，減少事故的發生。