2017年12月21日17時30分許，上海臻馳實業有限公司委托南通市東瑞建設有限公司在嶗山區檀香灣小區1號樓進行燈具樣板安裝，一名安裝工人因安全索操作不當從高處墜落，經搶救無效死亡。事故發生后，根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，嶗山區政府成立了由區安監局牽頭、金家嶺街道辦事處、嶗山公安分局、區市政公用局、區監察局、區總工會等部門參加的事故調查組，并邀請區檢察院參與事故調查工作，調查組組長由區安監局局長矯雙慶同志擔任。
調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料、調查詢問等方式，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議、事故防范及整改措施建議?，F將有關情況報告如下：
一、事故單位情況
（一）事故單位
名稱：南通市東瑞建設有限公司
住所：啟東市近海鎮公益村
法定代表人：沈學飛
注冊資本：5000萬元整
公司類型：有限責任公司
經營范圍：房屋建筑工程施工、市政公用工程施工總承包，建筑裝修裝飾工程、鋼結構工程、機電設備安裝工程專業承包等
資質證書：建筑工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級、鋼結構工程專業承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業承包貳級、建筑機電安裝工程專業承包貳級；證書編號：D232019667。安全生產許可證編號：蘇JZ安許證字[2009]063002-1。
（二）事故有關單位
1、上海臻馳實業有限公司
住所：上海市奉賢區青村鎮南奉公路385號3幢153車間
法定代表人：張玲萍
注冊資本：人民幣500萬元整
公司類型：有限責任公司（國內合資）
經營范圍：照明設備、電器設備的制造、加工等
2、青島太平灣物業發展有限公司（嶗山區檀香灣物業）
住所：青島市嶗山區李山東路6-1號（檀香灣）
法定代表人：王篤杰
注冊資本：叁佰萬元整
公司類型：其他有限責任公司
經營范圍：物業管理、清潔服務（不含高空作業）、建筑裝飾工程等
（三）事故單位項目安全管理情況
1、南通市東瑞建設有限公司:建立了安全生產責任制，制定了安全生產規章制度、高空作業人員安全操作規程、高處作業安全檢查表；制定了生產安全事故應急救援預案；對從業人員進行了安全生產教育培訓，作業現場安排專人負責安全管理，張偉及其他高處作業人員均持有高處作業資格證書，上崗前進行了相關的培訓?，F場工人佩戴了安全帽、反光背心、安全繩、安全帶、自鎖器、吸盤等安全防護裝備，作業設備、防護用品均有產品合格證。對臨時雇傭工人安全教育流于形式，現場安全管理和生產安全事故隱患排查治理工作不到位，未制止和糾正違章作業行為；未制定施工作業方案、懸掛設備安全操作規程、懸掛設備安裝及調試技術規程、懸掛設備安全檢查制度；未到行政主管部門進行備案（南通市東瑞建設有限公司在燈具安裝工程中是勞務分包，通常中標后由總包負責到行政主管部門進行備案）。
2、上海臻馳實業有限公司: 建立了安全生產責任制，制定了安全生產規章制度；制定了生產安全事故應急救援預案；對從業人員進行了安全生產教育培訓。上海臻馳實業有限公司安排技術人員負責現場燈具樣板技術指導。
（四）燈具樣板安裝施工相關情況
1、施工基本情況
前期，嶗山區中心城區樓宇亮化工程建設單位嶗山區環衛園林總公司 在網上發布了招標公告，包括檀香灣小區在內共有200多棟樓宇在亮化范圍內。上海臻馳實業有限公司為了推銷燈具產品，準備做一個燈具樣板，向參與競標的公司進行推銷。12月15日，上海臻馳實業有限公司山東區域的業務推廣負責人李杰亮找到南通市東瑞建設有限公司青島地區負責人朱健健，兩人代表公司簽訂了燈具樣品安裝施工協議，協議約定：“乙方（南通市東瑞建設有限公司）根據甲方（上海臻馳實業有限公司）要求為甲方提供燈具樣品安裝服務，甲方在乙方安裝完畢，確認安裝合格后支付相應報酬給乙方；安全責任約定：依法要做好各項安全防護工作、施工中乙方因操作不當等人為造成的安全事故，由乙方承擔全部責任、乙方要做好現場的安全防護用具工作、出現安全隱患時，乙方要及時予以排除”。之后，朱健健聯系了嶗山區檀香灣物業，物業審查了南通市東瑞建設有限公司安裝資質等相關情況，并洽談了安裝燈具樣板有關事宜，約定臨時借用嶗山區檀香灣物業場地，并約定安全方面由南通市東瑞建設有限公司負責，燈具樣板安裝選在檀香灣小區1號樓，共26層，12月18日開始安裝。
2、安全護具使用方法及安全保護原理
燈具安裝全部采用外掛“蜘蛛人”作業方式進行。使用的安全護具按照“誰作業誰安裝”的“行規”，由工人自己負責安裝。首先把主繩和副繩系在樓頂的鋼結構上，然后把安全帶系在鋼結構架子上，將主繩在坐板U型卡扣上打一個活結，將坐板安裝在主繩上，在副繩上安裝自鎖器，最后把安全帶的掛鉤掛在自鎖器上，此時坐進坐板就可以開始工作。
主繩系于坐板U型卡扣上的活接，在繩索處于自然下垂狀態時，可以起到固定作用，防止坐板下滑，與安裝在副繩上的自鎖器配合，起到輔助保護作用。坐掛在坐板上的“蜘蛛人”向下移動時，需要先手動將自鎖器往下滑動，然后再用手向上遞送主繩使坐板下降。自鎖器與“蜘蛛人”的胸式安全帶相連卡在副繩上。自鎖器在突然受力時可自動鎖死，阻止下降，起到保護作用，其保護原理與汽車安全帶類似。
二、事故發生經過和救援情況
（一）事故發生經過
12月21日下午13時，南通東瑞建設公司嶗山區檀香灣物業安裝項目負責人朱健健安排領班張偉帶領工人開始安裝燈具。17時30分許，吊掛在1號樓約第十層高度從事燈具安裝作業的張偉突然失控墜落地面。技術員趙立春聽到聲響，從1號樓平臺的西北角，趕到出事現場，見張偉斜臥于平臺上，其安全帶掛在副繩自鎖器上。
（二）救援及現場處置情況
事故發生后，現場人員趙立春發現張偉還有呼吸，趕緊把張偉的安全帶從副繩自鎖器上解開，把張偉平放在平臺上，立即撥打了120急救電話，醫護人員指導趙立春對張偉進行人工呼吸，約十分鐘120趕到現場，經過120救護人員檢查確認張偉死亡，120救護人員立即打了110，約十分鐘110趕到現場。
區政府各相關部門負責人和工作人員于17時40分許接到區政府應急辦的通知后，相繼趕到事故現場開展工作。區安全生產監督管理局迅速向有關人員調查了解情況，并按規定向上級安監部門報告了事故情況。嶗山公安分局中韓邊防派出所將南通市東瑞建設有限公司項目經理朱健健等有關人員依法進行了控制。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成1人死亡（詳細信息見附件2），直接經濟損失約120萬元人民幣。
四、事故原因分析及性質認定
（一）直接原因
張偉未正確安裝使用自鎖器，致使突然墜落時自鎖器不能卡緊副繩起到保護作用，是導致事故發生的直接原因。
調查人員從事故現場提取死者使用的主繩、副繩、坐板、自鎖器、胸式安全帶等安全護具，經檢查均為新品。自鎖器的鎖栓未安裝在鎖定位置，而是被置于鎖定插銷外，致自鎖器在突然受重時無法鎖死，失去保護作用。
（二）間接原因
1、南通市東瑞建設有限公司安全生產管理存在疏漏，對新雇傭工人安全教育培訓不到位，未制定作業方案，是導致事故發生的間接原因之一。
2、南通市東瑞建設有限公司副總經理管春東（山東地區負責人）督促、檢查安全生產工作不到位，對施工現場安全管理、隱患排查治理等工作存在的問題未及時發現并督促整改，是導致事故發生的間接原因之一。
3、南通市東瑞建設有限公司項目負責人朱健健督促、檢查安全生產工作不得力，未及時發現并制止作業人員違章違規作業行為，是導致事故發生的間接原因之一。
4、上海臻馳實業有限公司對發包項目的安全生產工作未盡到統一協調、管理職責，委托、雇用未在區行政主管部門備案的單位進行高處懸掛作業，是導致事故發生的間接原因之一。
綜合以上分析，根據國家安全生產相關法律法規規定，認定該事故是一起因從業人員違章作業，生產經營單位主體責任落實不到位造成的一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
（一）責任認定
1、工人張偉違反了《安全生產法》第五十四條的規定，在作業過程中，未嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和高空作業人員安全操作規程，未正確佩戴和使用勞動防護用具，違章作業，對該起事故負有主要責任。鑒于張偉已在事故中死亡，建議不再追究其責任。
2、南通市東瑞建設有限公司違反了《安全生產法》第二十二條第五項、第六項和第二十五條第一款的規定，檢查本單位的安全生產狀況不到位，未及時發現并未制止和糾正違章作業行為，對從業人員的安全生產教育和培訓不到位，對該起事故負有重要責任。
3、南通市東瑞建設有限公司副總經理管春東違反了《安全生產法》第十八條第五項的規定，督促、檢查公司安全生產工作不到位，對該項目現場管理、隱患排查治理等工作存在的問題未及時發現并督促整改，對該起事故負有領導責任。
4、南通市東瑞建設有限公司項目負責人朱健健違反《安全生產法》第十八條第五項的規定，督促、檢查該項目安全生產工作不到位，未及時制止違章違規作業行為，對該起事故負有主要領導責任。
5、上海臻馳實業有限公司違反了《安全生產法》第四十六條第二款的規定，對承包單位的安全生產工作未盡到統一協調、管理職責，對該起事故負有一定責任。
（二）處理建議
1、南通市東瑞建設有限公司對事故的發生負有責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，給予罰款人民幣貳拾伍萬元整的行政處罰。
2、南通市東瑞建設有限公司副總經理管春東對事故的發生負有領導責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定，給予罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰。
3、南通市東瑞建設有限公司項目負責人朱健健對事故的發生負有主要領導責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定作出罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰；建議南通市東瑞建設有限公司撤銷其青島地區負責人和本項目負責人的職務。
4、上海臻馳實業有限公司對事故的發生負有責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，給予罰款人民幣貳拾伍萬元整的行政處罰。
5、作為全區樓宇亮化工程的政府主管部門，嶗山區市政公用局對私自施工的項目未盡關注，建議區政府對區市政公用局進行公開通報，并責令該局向區政府做出深刻檢查。
6、建議區市政公用局對相關人員進行通報批評，并責令向局黨委作出深刻檢查。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓，切實做好安全生產工作，有效防范生產安全事故的發生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
（一）南通市東瑞建設有限公司要深刻反思和吸取事故教訓，嚴格履行安全生產主體責任，加大現場安全管理和隱患排查力度，建立健全高處懸掛作業等相關安全規程。要以本起事故作為案例，加強從業人員安全教育培訓，增強安全教育培訓的針對性和實效性，提高從業人員安全意識，確保不發生生產安全事故。
（二）南通市東瑞建設有限公司要嚴格落實“四不放過”的要求，認真查找與安全生產相關的規章制度建設、督查落實、現場管理等方面存在的問題，消除安全隱患，并將具體落實情況書面報嶗山區安全生產監督管理局。
（三）上海臻馳實業有限公司要深刻反思和吸取事故教訓，切實做好對承包單位安全生產工作的統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現問題及時處理，防止生產安全事故的發生。
（四）鑒于全區樓宇亮化施工即將全面展開，工期緊，工程量大，各相關企業應深刻吸取本次事故教訓，認真履行安全生產主體責任，認真落實以崗位責任制為核心的安全管理各項規章制度，加大安全風險管控力度，加大隱患排查治理力度，加大施工現場安全管理力度，加大安全生產教育培訓力度，防微杜漸，采取有效措施防止類似事故發生。
（五）區市政公用局應以本次事故為警醒，在全區樓宇亮化工程正式實施后，要強化行業監管，嚴格審查施工企業的相關資質，認真評估企業安全生產管理狀況。要對所有參與亮化施工的企業負責人和安全管理人員進行有針對性的安全教育，切實提高他們的安全生產和安全責任意識。要充實監管力量，加大監管密度，安排精兵強將加強監管，在整個亮化施工過程中要始終做到監管不松，警鐘長鳴。