2017年3月30日上午11時左右，兩名建筑工人在東莞市大朗鎮遠大城市廣場商業街2號樓頂棚安裝玻璃時不慎掉下，墜至2號樓3樓天臺，經120醫生到場搶救無效，當場死亡。

為進一步查明事故原因，明確事故責任，吸取事故教訓，做好事故善后工作，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定及《關于生產安全事故調查處理工作有關問題的通知》（東府辦函〔2014〕413號）精神，市政府成立了由大朗鎮監察室、大朗鎮總工會、大朗鎮住房規劃建設局、大朗安全監管分局、大朗公安分局等部門有關同志組成的事故調查組，同時邀請東莞市第二市區人民檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證，基本查清了事故發生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關防范措施，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故工程基本情況

東莞市大朗鎮遠大城市廣場鋼結構增加改造工程位于東莞市大朗鎮大井頭社區遠大城市廣場商業街，該工程包括在遠大城市廣場2、3、4號商業樓(其中2號商業樓為三層，面積5464.65平方米；3號商業樓為二層，面積4863.46平方米；4號商業樓為三層，面積25852.94平方米。)原鋼結構頂部增加玻璃采光頂棚等工程，面積約5000平方米。2016年9月25日，東莞市圣興實業投資有限公司將工程發包給東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司，雙方簽訂《鋼結構施工合同》（合同編號：YD20160902），合同總價為433萬元。2016年11月29日進場第一批材料，2017年2月12日開始安裝施工，事發時工程已完成進度95%左右。按照有關規定，該工程需辦理規劃許可和施工許可手續，截至事發時，事故工程未取得《建設工程規劃許可證》，未辦理施工許可手續。

遠大城市廣場商業街屬遠大城市廣場樓盤項目的商業配套，遠大城市廣場樓盤項目情況如下：2013年9月30日取得《建筑工程施工許可證》（編號4419002013093000101～1301），工程名稱1號地下室，2～6號商業樓，7～14號住宅樓，15～17號商業、住宅樓。該項目已于2016年8月31日辦理工程竣工驗收手續。

（二）事故相關單位情況

1、東莞市圣興實業投資有限公司，住所和辦公地址為東莞市大朗鎮美景中路186號一樓，法定代表人陳錫培，實際負責人張為民，成立日期2004年2月20日，公司實際經營范圍為房地產投資開發，為本次事故工程建設單位，

2、東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司，住所東莞市企石鎮楊屋村振興路57號二樓（集群注冊），法定代表人蔡廣東，成立日期2016年1月19日，經營范圍鋼結構工程、建筑施工、市政公用工程、室內外裝飾工程、幕墻工程、機電設備安裝工程、消防設施安裝工程，公司無建筑施工相關資質，無固定辦公場所，事故工程施工期間在遠大城市廣場商業街3號樓129鋪面設有臨時辦公室。

二、事故發生經過和救援情況

（一）事故發生經過

2017年3月30日上午，東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司工人2至3人一組在東莞市大朗鎮遠大城市廣場商業街頂棚上分散作業，安裝采光玻璃，魯兵華和劉新華二人為一組。11時左右，魯兵華和劉新華所在的位置（頂棚2-10軸至2-11軸交2-C軸位置，距2號商業樓天臺約5.25m）傳來“咚”的聲音，緊接著有人喊“有人掉下去了”，周圍工人立即走到事發地點，發現魯兵華和劉新華已經躺在2號商業樓3樓天臺上，失去知覺。

（二）應急救援和善后處置情況

11時04分，大朗醫院接到東莞市120指揮中心指令，11時07分派出醫護人員到達現場對傷者進行搶救，兩名傷者經搶救無效后死亡。11時50分，東莞市公安局大朗分局保安墟派出所接110轉報，派員到現場開展事故應急救援處置工作。接到事故報告以后，大朗鎮鎮委、鎮政府高度重視，主要領導和住建、安全監管、城管等有關部門負責人立即趕赴現場，組織開展事故救援和善后處置工作。2017年4月7日，死者家屬與事故相關方達成賠償協議，目前，善后處置工作已經全部結束，當地社會秩序平穩。經評估，本次事故應急處置及時、有效。

三、事故傷亡情況及直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

事故共造成2人死亡，死者情況如下：

1、魯兵華，男，漢族，1981年1月21日出生，地址：湖北省應城市郎君鎮魯大村大灣，2016年12月3日入職東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司，任安裝工。

2、劉新華，男，漢族，1972年8月6日出生，地址：湖北省漢川市里潭鄉劉楊汪村，2016年12月3日入職東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司，任安裝工。

（二）直接經濟損失

本次事故造成的直接經濟損失為211萬元人民幣。

四、事故原因及性質

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組經現場勘驗、調查詢問、并走訪有關單位和人員，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質。

（一）事故直接原因

事發時魯兵華、劉新華在玻璃采光頂棚進行高處（事發地點離地5.25米左右）作業，引起墜落的直接原因：一是人的不安全行為，事發時二人頭上未佩戴安全帽，身上佩戴的安全帶未拴掛于牢固的構件或物體上；二是環境的不安全狀態。事故地點為洞口作業，事發時洞口周邊未設置生命線，洞口下方未掛安全網，也未采取其它防墜落措施。

（二）事故間接原因

1、東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司作為事故工程施工單位，未取得相應資質證書承攬工程；未制定本單位安全生產規章制度和操作規程；現場管理混亂，未編制專項施工方案指導施工，未在施工現場采取相應的安全施工措施保證施工安全，未對作業人員進行安全技術交底和上崗前的三級安全教育培訓。

2、東莞市圣興實業投資有限公司作為事故工程建設單位，將已竣工驗收備案的工程在未取得規劃許可、施工許可等行政審批手續的情況下進行改建，未辦理工程質量監督和施工安全監督等手續，致使監管缺位。

（三）相關部門、單位履職情況

1、大朗城管分局履職情況。根據《關于大朗城市綜合管理分局機制調整設置的通知》、《市政府工作會議紀要》（〔2016〕73號）、《東莞市查處和控制在建違法建筑實施辦法》和《東莞市在建違法建筑處理辦法》等，城市管理綜合執法部門負責對未取得《建設工程規劃許可證》或者未按照《建設工程規劃許可證》規定進行建設的行為進行查處，及時發現和制止在建違法建筑。事故工程系遠大城市廣場竣工驗收后，在商業樓鋼結構頂部增加玻璃采光頂棚，未取得《建設工程規劃許可證》和辦理施工許可手續。經調查，在事故工程施工期間，大朗城管分局未對遠大城市廣場進行巡查，未及時發現和制止事故工程，存在監管缺位情況。

2、大朗社區履職情況。事發前遠大城市廣場主體工程已于2016年8月辦理竣工手續，物業公司廣州市金匙房地產物業管理服務公司東莞分公司根據與開發商簽訂的《前期物業服務合同》，2016年10月進駐并對住宅（含1樓商鋪）進行管理?！稏|莞市在建違法建筑處理辦法》規定“村（居）委會負有巡查、發現在建違法建筑，并向鎮人民政府報告的義務”，以及《關于進一步明確鎮內商業樓盤管轄權屬問題的意見》（朗委辦【2013】36號）規定，物業公司進駐遠大城市廣場時，大朗社區開始承擔管理工作。經調查，在事故工程施工期間，大朗社區未對遠大城市廣場進行巡查，未及時發現、報告事故工程，存在巡查缺位情況。

3、大朗鎮住建局履職情況。根據《大朗鎮4辦7局內設機構設置及其主要職能》、《市政府工作會議紀要》（〔2016〕73號）等，住建部門負責具有合法施工許可的施工工地監管。遠大城市廣場涉及的商業樓、住宅樓均已辦理《建筑工程施工許可證》，2016年5月3日辦理終止施工安全監督手續， 2016年8月31日辦理竣工驗收手續。2013年10月至2016年5月，大朗鎮住建局對遠大城市廣場工地進行監督檢查并記錄了檢查情況，其中最后三次為2016年4月26日、4月5日、3月24日對遠大城市廣場1幢地下室，2～6幢商業樓，7～14幢住宅樓、15～17商業、住宅樓進行日常檢查。綜上，大朗鎮住建局履職到位。

4、大朗鎮安委辦履職情況。2014年5月27日，大朗鎮安委辦組織大朗鎮住建局、大朗城管分局、大朗國土分局相關負責人召開了大朗鎮加強建筑施工安全監管聯席會議，會議通報我鎮建筑施工生產安全事故的情況，提出加強建筑施工安全生產工作的措施，要求有關部門依法落實落實職責。2014年9月19日，大朗鎮安委辦向各社區（村）、有關單位發文《關于進一步加強建筑施工安全管理的通知》，要求各有關部門高度重視建筑施工安全，切實履行屬地管理和行業監管責任。2016年12月2日，大朗鎮安委辦組織安委會成員單位負責人以及社區（村）分管安全生產干部召開全鎮安全生產工作會議，會議通報了江西豐城“11?24”特別重大事故，要求各職能部門深刻吸取事故教訓，防范建筑施工領域生產安全事故。綜上，大朗鎮安委辦履職到位。

（四）事故性質

事故調查組經調查認定，大朗鎮“3?30”一般高處墜落事故是一起由于安全生產主體責任不落實，施工現場安全管理不到位而引發的生產安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》、《中國共產黨紀律處分條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《關于印發〈東莞市安全生產工作職責〉的通知》（東委辦發〔2014〕15號）等有關規定，建議對大朗鎮“3?30”一般高處墜落事故有關責任人員和責任單位做出如下處理：

（一）不再追究責任人員

1、魯兵華從事施工高處作業未佩戴安全帽，佩戴的安全帶未拴掛于牢固的構件或物體上，違反《建筑施工高處作業安全技術規范》等規定，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。

2、劉新華從事施工高處作業未佩戴安全帽，佩戴的安全帶未拴掛于牢固的構件或物體上，違反《建筑施工高處作業安全技術規范》等規定，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）建議給予行政處罰單位和人員

1、東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司未對從業人員進行安全生產教育和培訓；未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品等，對事故負有責任，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，建議安全生產監督管理部門予以行政處罰。

2、東莞市圣興實業投資有限公司將已竣工驗收備案的工程在未取得規劃許可、施工許可等行政審批手續的情況下進行改建，屬于違法建設行為，建議住建部門依照有關法律法規的規定予以處理。

3、蔡廣東作為東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司的主要負責人，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，建議安全生產監督管理部門予以行政處罰。

（三）建議給予黨紀處分人員

黃作新，男，中共黨員，漢族，大朗城管分局辦事員，負責事故工地片區違法建筑巡查、監管。對事故工地巡查監管缺位，未及時發現和制止在建違法建筑，建議給予黨內警告處分。

（四）其它問責建議

1、葉俊舟，男，中共黨員，漢族，大朗城管分局副局長，分管執法股、法規組，負責違章建筑、市容六亂整治等工作。對在建違法建筑巡查、制止工作指導督促不到位，建議給予誡勉談話。

2、陳亮球，男，中共黨員，漢族，大朗社區黨工委委員、居委會副主任，分管城管、城建規劃、國土、市政等工作。對大朗社區內在建違法建筑工程巡查組織不力，對事故工地巡查缺位，未及時發現、報告違法建設行為，建議給予誡勉談話。

3、建議大朗城管分局和大朗社區向大朗鎮政府作出檢討，認真總結和吸取經驗教訓，進一步加強對在建違法建筑的查處和巡查力度，防范事故的發生。

六、事故防范措施及建議

（一）深刻吸取事故教訓，進一步強化安全生產紅線意識。各地區、各部門和有關單位要牢固樹立安全發展理念，切實增強安全生產“紅線”意識和風險管控意識，嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”要求，進一步健全安全責任體系，完善安全管理制度，落實安全生產責任。要按照“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的要求，扎實開展隱患排查和打非治違行動，真正把安全生產責任制和各項工作措施落到實處，提高整體安全生產和監督管理水平，確保生產安全。

（二）切實落實建筑業企業安全生產主體責任。各地區要進一步強化建筑業企業安全生產主體責任，企業要建立健全安全生產管理制度，將責任落實到崗位、落實到個人，用制度管人、管事。建設單位、監理單位要切實強化安全責任，督促施工單位依法依規配備安全管理人員，嚴格現場管理，尤其是要強化對高空作業等危險作業的過程安全管理。

（三）切實落實工程建設安全生產監管責任。大朗鎮人民政府及有關行業監管部門要嚴格落實屬地管理和行業監管責任，進一步明確監管責任，采取更加有針對性的事故防范措施，防范重特大事故發生。要按照《東莞市在建違法建筑處理辦法》和《東莞市查處和控制在建違法建筑實施辦法》要求，深入開展建筑行業“打非治違”工作，嚴厲打擊和處理違規施工建設的行為。社區（村）要切實履行屬地管理職責，對巡查中發現的違法施工行為，要及時上報有關主管部門。對本次事故工程涉及的違法建筑，城管部門和住建部門要依照有關法律法規處理。