2016年12月26日8時40分左右，位于橫瀝鎮橫瀝村新塘路的東莞市空研冷卻塔有限公司鐵件車間廠房瓦面翻新施工現場，發生一名工人在指揮起重機吊運材料時從房頂墜落至地面，經搶救無效死亡的事故。

為查清事故原因，明確事故責任，防止類似事故的發生，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，經市人民政府批準，由橫瀝鎮副鎮長鄧健祥擔任事故調查組組長，橫瀝安監分局、橫瀝鎮監察室、橫瀝鎮總工會、橫瀝人力資源分局、橫瀝社保分局、橫瀝公安分局、橫瀝鎮規劃建設辦、橫瀝鎮農資辦、橫瀝綜合管理分局、橫瀝交警大隊、橫瀝鎮經貿辦派員成立了橫瀝鎮“12.26”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請市檢察院派員參加，負責本次事故的調查工作。事故調查組通過現場勘察、調查取證、現場技術分析，基本查清了事故發生經過、原因和性質，并提出了對有關責任方和責任人員的處理建議及相關防范措施，現將有關情況報告如下：

??? 一、基本情況

?? （一）事故相關單位和人員的基本情況

東莞市橫瀝確信鋼構門窗經營部（以下簡稱確信經營部）位于東莞市橫瀝鎮橫瀝村新塘路（舊糖廠側），類型：個體工商戶，經營者：陳成安（身份證號碼：???????????????? ），組成形式：個人經營，注冊日期：2015年07月30日，經營范圍為加工銷售：鋼構門窗；銷售安裝：鋼架。統一社會信用代碼：91441900MA4W3XHLXJ。????

吳兆勇，男，漢族，現年43歲，廣東和平縣人，身份證號：??????????????????? ，戶籍所在地廣東省和平縣上陵鎮翠山村委會新田村34號，汽車起重機老板之一。

張國耀，男，漢族，現年43歲，廣東惠州市人，身份證號：???????????????? ，戶籍所在地廣東省惠州市惠城區小金口辦事處小金口居委會興隆西二街19號，汽車起重機老板之一。吳兆勇和張國耀是拍檔關系，兩人共同擁有汽車起重機。

冉崇銀，男，土家族，現年51歲，重慶石柱縣人，身份證號：?????????????????? ，戶籍所在地重慶市石柱縣萬朝鄉萬興村明興組59號，負責工程安裝部分作業。

黃進綠（死者），男，漢族，50歲，廣東和平縣人，身份證號：?????????????????? ，戶籍所在地廣東省和平縣上陵鎮上陵村委會山下村30號，吳兆勇和張國耀聘請的吊運輔助工，負責對汽車起重機吊運的鐵皮柵進行捆綁。

?? （二）工程情況

東莞市橫瀝鎮橫瀝股份經濟聯合社計劃在橫瀝鎮山廈工業區東莞市空研冷卻塔有限公司廠房進行瓦面翻新及加建隔熱層工程。經公開投標，將工程項目交由確信經營部承建，雙方于2016年11月30日簽訂了承建合同。該工程面積約3000平方米，價格每平方米84元人民幣，總工程款約252000元人民幣，工程期限為自2016年12月1日至2017年1月25日，共56天。確信經營部經營者陳成安將工程的安裝部分交由冉崇銀作業，雙方口頭達成協議，每平方米20元人民幣。冉崇銀找來汽車起重機老板吳兆勇和張國耀將鐵皮柵吊運到房頂，并口頭約定吊一車鐵皮柵400元人民幣。

??? 二、事故發生經過和救援、善后情況

?? （一）事故發生經過

??? 2016年12月26日7時30分，吳兆勇和張國耀按照約定，叫上了吊運輔助工黃雄鷹和黃進綠在東莞市空研冷卻塔有限公司鐵件車間廠房進行吊裝作業。吳兆勇操作汽車起重機，黃雄鷹在地面對吊運的鐵皮柵進行捆綁，黃進綠在房頂指揮起重機，冉崇銀在房頂解開和放置鐵皮柵。8時40分左右，當吊第四批材料時，黃進綠踩破房頂透明瓦，墜落至地面。

?? （二）事故應急救援處置情況

冉崇銀發現黃進綠出事后，迅速告知吳兆勇，正在操作汽車起重機的吳兆勇馬上跑到黃進綠墜落的地點查看，并撥打了120急救電話，救護車將傷者送至橫瀝人民醫院進行救治，2016年12月26日9時30分左右經醫院搶救無效，宣告死亡。橫瀝安監分局、橫瀝鎮新四派出所、橫瀝村安全辦等部門接報后，迅速安排人員趕到現場了解情況，并控制了事故現場，妥善保護事故現場以及相關證據。

?? （三）事故善后處理

事故發生后，確信經營部、吳兆勇與張國耀、冉崇銀三方積極與死者家屬聯系，做好安撫工作。2017年1月4日，確信經營部、吳兆勇與張國耀、冉崇銀三方與死者家屬簽訂了賠償協議，并已支付了賠償款。

??? 三、事故造成人員傷亡及直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，死者黃進綠，男，漢族，50歲，廣東和平縣人，身份證號：?????????????????? 。

事故造成直接經濟損失約83萬元人民幣。

四、事故原因及性質

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組進行了大量的調查詢問取證工作，對事故現場進行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質。

?? （一）事故直接原因及分析

??? 1、事故直接原因

本次事故類型為高處墜落，引起墜落的直接原因是：黃進綠不具有特種作業資格，未佩戴安全繩等安全防護用品的情況下，在房頂指揮起重機作業，因腳踩破了老化的透明瓦，導致其在房頂墜落。

2、事故原因分析

?? （1）房頂施工現場和作業人員情況

??? 鐵件車間廠房房頂是以角鐵架做大梁，C型鋼作橫梁搭建，彩瓦樓頂，每間隔一定距離鋪蓋了透明瓦。人在房頂作業和行走時，必須要踩在房頂橫梁上。施工現場無安全網、安全帶等防墜落設施及安全防護用品。事故發生時，冉崇銀和黃進綠正在房頂，兩人均未系安全帶。冉崇銀在扶吊運的鐵皮柵，黃進綠在指揮起重機作業，兩人相距約8米遠，黃進綠在墜落時未與吊臂及吊運的鐵皮柵有接觸。

?? （2）透明瓦破裂的原因。

??? 房頂透明瓦為塑膠材質，是2003年左右安裝，使用時間較長，已老化，死者踩在它上面時，其重力超過透明瓦現有的承受力，導致透明瓦破裂，進而死者從屋頂墜落，導致死亡。

?? （3）相關人員違反的規范

一是黃進綠未取得高處作業的特種作業證書。二是事發時黃進綠作業地點離地（基準面）8米左右，身上未系安全繩，根據《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016）2.1.1，“墜落高度基本面2m或者2m以上有可能墜落的高處進行的作業”為高處作業；黃進綠的行為違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016）3.0.5的規定，“高處作業人員應按規定正確佩戴和使用高處作業安全防護用品、用具，并經專人檢查”。

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橫瀝鎮“12.26”一般高處墜落事故現場示意圖

?? （二）事故間接原因

吳兆勇和張國耀作為專門、獨立經營汽車起重機的生產經營單位，未履行安全生產監管職責；未制定安全管理制度及安全操作規程；未對從業人員進行安全生產教育和培訓；未為從業人員提供安全帶等必需的安全防護用品。

?? （三）事故性質

經事故調查組調查認定，該事故是從業人員違章作業，施工方安全監管不到位而引起的一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定和處理

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，建議對橫瀝鎮“12·26”一般高處墜落事故有關責任方及責任人作出如下處理：

（一）責任認定

汽車起重機老板吳兆勇和張國耀未履行安全生產監管職責；未制定安全管理制度及安全操作規程；未對從業人員進行安全生產教育和培訓；未為從業人員提供安全帶等必需的安全防護用品，導致事故發生。在事故認定上，吳兆勇和張國耀負有責任。

黃進綠未取得高處作業證，其自身安全意識差，明知有危險的情況下，未采取佩戴安全帶等安全防護措施的情況下上房頂指揮起重機，違章作業，直接導致事故發生。在事故認定上，黃進綠負有責任。

?? （二）處理建議

??? 1、事故責任方吳兆勇和張國耀違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，與事故發生有因果關系，導致事故發生，建議由安全生產監管部門對吳兆勇和張國耀進行行政處罰。

2、鑒于從業人員黃進綠在事故中死亡，不再追究其責任。

??? 3、其他法律責任，如其他經營主體的選任等民事法律責任，建議相關當事人依據其他法律途徑解決。

??? 六、事故防范和整改措施

?? （一）加強對維修、翻新工程的施工安全管理

??? 施工單位嚴格落實企業主要負責人作為安全生產第一責任人的責任，建立健全管理機構，做到層次分明、分工明確、力量充實，配備專職安全管理人員負責預防高處墜落事故的發生；在選擇分包隊伍時應嚴格把關，在進場施工后應隨時審查，避免“層層轉包、以包代管”現象的出現，同時應做好對從業人員的技術、安全考核工作。

?? （二）強化對從業人員的安全教育

??? 經常性的進行安全教育宣傳，灌輸安全對生產、進度、質量等的作用不可忽視的思想觀念；加強安全生產教育和培訓，并將防止高處墜落作為一項必須的內容；突出施工現場上有針對性地進行作業前安全教育環節，讓從業人員對安全生產牢記于心。

?? （三）強化安全生產規章制度的貫徹執行

嚴格執行安全生產規章制度，是防止高處墜落事故的有力保證，尤其要做到對高處作業的設施、材料、易發生高處墜落事故的環節進行嚴格地檢查驗收，加強防墜落設施的檢查。要嚴格落實安全防護措施，把好使用安全帽、安全帶和個人防護用品的使用關；要加強對從業人員的操作技術和知識的教育，切實加強對施工現場的安全檢查和技術指導，把好及時發現和消除事故隱患關；要加強反對違章作業，反對違章指揮，反對違反勞動紀律的教育，把好從業人員的遵章守紀關；嚴禁未經安全教育培訓或培訓不合格的人員上崗，把好嚴格持證上崗制度關。

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