青島海晶建筑勞務有限公司“11.12”一般高處墜落事故調查報告
2017年11月12日13時40分許,青島海晶建筑勞務有限公司兩名工人,在青島國際會展中心3號館負一層卸貨區進行高處作業時,從工作平臺墜落受傷,其中一名工人經醫院搶救無效死亡。事故發生后,根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定,嶗山區政府成立了由區安監局牽頭、金家嶺街道辦事處、嶗山公安分局、區監察局、區總工會等部門參加的事故調查組,并邀請區檢察院參與事故調查工作,調查組組長由區安監局局長矯雙慶同志擔任。調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則,認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料、調查詢問等方式,查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對事故責任者的處理建議、事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下:
一、事故單位情況
(一)事故單位
名稱:青島海晶建筑勞務有限公司
住所:青島市市南區山東路16號甲2615室
法定代表人:趙福龍
注冊資本:叁佰萬元整
公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股)
經營范圍:建筑勞務分包
資質證書:模板腳手架專業承包不分等級;安全生產許可證編號:魯JZ安許證字[2015]020331-01
(二)事故有關單位
名稱:青島隆禾文化交流有限公司
住所:青島市李滄區重慶中路217號409室
法定代表人:李麟道
注冊資本:壹佰萬元整
公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股)
經營范圍:設計、制作、代理、發布:國內廣告等。
(三)事故單位項目安全管理情況
1、青島海晶建筑勞務有限公司:建立了安全生產責任制,制定了安全生產規章制度、安全操作規程;制定了生產安全事故應急救援預案;對從業人員進行了安全生產教育培訓,特種作業人員持證上崗,制定了《施工方案》,現場工人佩戴了安全帽和安全帶。對臨時雇傭工人肖慶友、肖慶富安全教育不到位,致使其安全意識淡薄、違章作業,現場安全管理和生產安全事故隱患排查治理工作不到位,未制止和糾正違章作業的行為。
2、青島隆禾文化交流有限公司: 建立了安全生產責任制,制定了安全生產規章制度;制定了生產安全事故應急救援預案;對從業人員進行了安全生產教育培訓。
(四)承攬相關情況
該項目為青島隆禾文化交流有限公司向青島國信財富發展中心建設有限公司租賃位于青島國際會展中心3號館負一層卸貨區北側墻面作為廣告位場地,廣告尺寸:長14米,高7.5米,廣告位面積約100平方米,租賃期限為2017年11月1日至2018年10月31日。而后定作方青島隆禾文化交流有限公司委托青島海晶建筑勞務有限公司包工包料的方式進行廣告燈箱制作安裝,雙方簽訂了《施工協議書》,約定了安全責任,施工過程中發生生產安全事故由青島海晶建筑勞務有限公司承擔全部責任。10月25日,青島隆禾文化交流有限公司和青島國信財富發展中心建設有限公司簽訂了《廣告位租賃協議》,約定了安全責任,由青島隆禾文化交流有限公司自行對廣告位進行施工及布置,在廣告位布置施工和使用期間發生的一切人身和財產損害,由青島隆禾文化交流有限公司承擔全部責任。
二、事故發生經過和救援情況
(一)事故發生經過
2017年11月12日,青島海晶建筑勞務有限公司肖慶友、肖慶富等五名工人到青島國際會展中心3號館負一層進行作業,項目現場負責人王秀海安排肖慶友、肖慶富在負一層卸貨區北側墻面打廣告位燈箱架安裝螺栓孔,高度約1米至7米處,其他3名工人負責干零活。下午13時許,肖慶友和肖慶富兩人先將腳手架搭設好,先在墻壁的下方打了兩個孔,然后準備在排風筒上方(高度約7米,四層腳手架的高度)相應的墻壁上打孔;兩人先把一塊腳手板一端固定在腳手架第四層北側的鐵管上,整塊腳手板鋪搭在排風筒(石棉板材質)上面,另一端未做固定;搭完第四層腳手板后,兩人爬上第四層腳手板,肖慶富在幫肖慶友掛扣安全帶時,腳手板松動,身體失去重心,誤踏排風筒,導致石棉材質的排風筒突然坍塌,摔落地面,頭部受傷。慌亂中,肖慶友也從腳手板上墜落地面,頭部和腳部受傷。
(二)救援及現場處置情況
事故發生后,現場人員立即撥打120急救電話,醫護人員趕到后將肖慶友、肖慶富送到青醫附院東院進行搶救,約16時許,肖慶富經搶救無效死亡。青島海晶建筑勞務有限公司法人趙福龍得知發生事故后未在規定時間內向負有安全生產監督管理職責的政府部門報告。11月12號18時許,趙福龍電話告知青島隆禾文化交流有限公司總經理李巖發生了事故,并說明已向有關部門進行了報告。
區政府各相關部門于11月12日16時30分許接到區政府應急辦的通知后,相繼趕往事故現場開展工作。區安全生產監督管理局迅速向有關人員調查了解情況,并按規定向上級安監部門報告了事故情況。嶗山公安分局中韓邊防派出所將青島海晶建筑勞務有限公司項目現場負責人王秀海等有關人員依法進行了控制。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成1人受傷,1人死亡(詳細信息見附件2),直接經濟損失約150萬元人民幣。
四、事故原因分析及性質認定
(一)直接原因
肖慶友和肖慶富違章搭設腳手板,是導致事故發生的直接原因。
(二)間接原因
1、青島海晶建筑勞務有限公司安全生產管理存在疏漏,未及時制止和糾正一線工人的違章違規作業行為,是導致事故發生的間接原因之一。
2、青島海晶建筑勞務有限公司安全生產負責人、總經理趙福龍,督促、檢查施工現場安全生產工作不到位,對施工現場安全管理、隱患排查治理等工作存在的問題未及時發現并督促整改,是導致事故發生的間接原因之一。
3、青島海晶建筑勞務有限公司施工現場負責人王秀海督促、檢查安全生產工作不得力,未及時發現并制止作業人員違章違規作業行為,是導致事故發生的間接原因之一。
綜合以上分析,根據國家安全生產相關法律法規規定,認定該事故是一起因從業人員違反建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范,生產經營單位主體責任落實不到位造成的一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
(一)責任認定
1、工人肖慶友、肖慶富違反了《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》(JGJ_130-2011)第6.2.4條:“腳手板的設置應符合下列規定:1、作業層腳手板應鋪滿、鋪穩、鋪實。”的規定,違章作業,對該起事故負有主要責任。鑒于肖慶富已在事故中死亡,建議不再追究其責任。肖慶友對該起事故負有主要責任。
2、青島海晶建筑勞務有限公司違反了《安全生產法》第二十二條第五項、第六項的規定,檢查本單位的安全生產狀況不到位,未及時發現并未制止和糾正違反《施工方案》等違章作業行為,對該起事故負有重要責任。
3、青島海晶建筑勞務有限公司總經理趙福龍違反了《安全生產法》第十八條第五項的規定,督促、檢查公司安全生產工作不到位,對該項目現場管理、隱患排查治理等工作存在的問題未及時發現并督促整改,對該起事故負有領導責任。
4、青島海晶建筑勞務有限公司項目現場負責人王秀海違反《安全生產法》第十八條第五項的規定,督促、檢查該項目安全生產工作不到位,未及時制止違章違規作業行為,對該起事故負有主要領導責任。
(二)處理建議
1、青島海晶建筑勞務有限公司對事故的發生負有責任,建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定,給予罰款人民幣貳拾捌萬元整的行政處罰。
2、青島海晶建筑勞務有限公司總經理趙福龍對事故的發生負有領導責任,建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定,給予罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰;在得知發生事故后未按規定時間向負有安全生產監督管理職責的部門報告,依據《安全生產法》第一百零六條的規定,作出罰款上一年年收入百分之六十的行政處罰,合并作出罰款上一年年收入百分之九十的行政處罰。
3、青島海晶建筑勞務有限公司項目負責人王秀海對事故的發生負有主要領導責任,建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定作出罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰;建議青島海晶建筑勞務有限公司撤銷其項目負責人的職務。
??? 4、青島海晶建筑勞務有限公司要依據安全生產相關法規和企業規章制度對該起事故負有責任的相關人員做出處理,并將處理情況報嶗山區安全生產監督管理局。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓,切實做好安全生產工作,有效防范生產安全事故的發生,針對本起事故反映出的問題,提出以下事故防范和整改措施:
(一)青島海晶建筑勞務有限公司要深刻反思和吸取事故教訓,嚴格履行安全生產主體責任,加大現場安全管理和隱患排查力度。要以本起事故作為案例,加強從業人員安全教育培訓,增強安全教育培訓的針對性和實效性,提高從業人員安全意識,確保不發生生產安全事故。
(二)青島海晶建筑勞務有限公司要嚴格落實“四不放過”的要求,認真查找與安全生產相關的規章制度建設、督查落實、現場管理等方面存在的問題,消除安全隱患,并將具體落實情況書面報嶗山區安全生產監督管理局。
(三)青島隆禾文化交流有限公司要深刻反思和吸取事故教訓,切實做好對承攬單位臨時作業行為的安全監管,發現問題及時處理,防止此類事故的發生。