2014年3月28日8時30分許，廣東省陽江市建安集團有限公司嶗山風景名勝區鮑魚島景點公園項目工地，工人尚紅雷在進行構造柱模板支設過程中，腳手架突然坍塌，尚紅雷從高3.6米的腳手架上墜落導致死亡。根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，2014年4月9日，嶗山區政府成立了由區安監局、嶗山公安分局、區監察局、區城鄉建設局、區總工會組成的事故調查組，并邀請區檢察院參與事故調查工作，調查組組長由區安監局局長李文同志擔任。調查組通過現場勘查、調查詢問、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查清了事故經過及原因，認定了事故性質、責任，提出了處理意見和防范措施的建議，并取得一致意見，現將有關情況綜合報告如下：
一、事故相關單位情況
(一)事故單位情況
名稱：廣東省陽江市建安集團有限公司
法定代表人姓名：梁榮照
注冊資本：人民幣柒仟伍佰萬元
公司類型：有限責任公司
經營范圍：承接、建造：樓房建設，建筑安裝工程，水電安裝，建筑裝飾施工等。
(二)事故相關單位情況
名稱：青島力維斯凱青投資有限公司
住所：青島市嶗山區沙子口街道流清河社區
法定代表人姓名：孫帆
注冊資本：壹仟萬元整
實收資本：壹仟萬元整
公司類型：有限責任公司
經營范圍：自有資金對外投資；房地產開發、經營；旅游項目開發等。
二、事故發生經過和救援情況
2014年3月28日，砌筑班組的主要任務是對酒店一層進行構造柱模板支設。由于班組人數不夠，砌筑班組長侯慶海向木工班組借調包括死者尚紅雷在內的6名工人過來幫忙。早晨6時30分，侯慶海分配完工作任務后，開始維修吊車料斗，尚紅雷等人分別單獨進行構造柱模板支設。8時30分，工地配電箱發生了第二次跳閘，侯慶海進行第二次合閘送電時，一名工人喊有人摔倒，侯慶海和其他工人立即趕往事發地點，發現木工尚紅雷摔在地上，腳手架已坍塌，工人撥打了120急救電話，尚紅雷被送往青島大學附屬醫院東區進行救治，后經搶救無效死亡。
事故發生后，事故單位負責人項目經理南松德未按規定向當地安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的部門進行報告，3月28日下午14時，嶗山區安全生產監督管理局接到區政府應急辦通報，立即與區城鄉建設局、嶗山公安分局趕到事故現場調查了解；區城鄉建設局對該項目再次下達了停工通知。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成1人死亡，直接經濟損失約150萬元人民幣。
四、事故原因分析及性質認定
(一)直接原因
腳手架搭設不符合規范要求，且高處作業時未系安全帶是導致腳手架坍塌，尚紅雷從3.6米的高處墜落死亡的直接原因。
(二)間接原因
1、該工程項目未經過土地、規劃、建設等相關部門審批，屬于非法建設項目，且拒不執行政府各相關部門的監管監察指令，是導致事故發生的間接原因之一。
2、項目部安全生產主體責任落實不到位，工人轉崗、換崗未經過專門的安全培訓；現場安全管理混亂，用電不符合規范要求，未能及時發現并排除事故隱患是導致事故發生的間接原因之一。
綜合以上分析，根據國家安全生產相關法律法規規定，認定該事故是一起由于從業人員違章操作和生產經營單位主體責任落實不到位造成的一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
(一)責任認定
1、廣東省陽江市建安集團有限公司，在明知項目未經過批準的情況下依然組織施工，且施工過程中履行安全生產主體責任不到位，對事故負有主要責任。
2、青島力維斯凱青投資有限公司，未經批準擅自建設開發鮑魚島酒店項目，對該起事故負有重要責任。
3、南松德，作為項目部經理，履行安全生產職責不到位，未建立、健全項目部安全生產責任制、規章制度和操作規程，未及時報告生產安全事故，對該起事故負有主要領導責任。
(二)處理建議
1、廣東省陽江市建安集團有限公司，違反了《安全生產法》第二十一、三十六、三十八條的規定，對事故的發生負有主要責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項的規定，給予罰款人民幣壹拾貳萬元整的行政處罰；
2、青島力維斯凱青投資有限公司，未經批準擅自建設開發鮑魚島酒店項目，對事故的發生負有重要責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項的規定，給予罰款人民幣壹拾貳萬元整的行政處罰；責令立即停止施工，未完善相關手續不得組織施工；
3、項目部經理南松德，違反了《安全生產法》第十七條第一、二、六項和《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條的規定，對事故的發生負有重要領導責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第二項和第三十八條第一項的規定，分別給予上一年年收入40%和30%的罰款，合計給予上一年年收入70%罰款的行政處罰。
4、建議國土、規劃、城市執法、建設及其他各相關單位對該項目存在的非法建設等相關問題根據各自職責進行嚴肅處理。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓，切實做好安全生產工作，有效防范生產安全事故的發生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
(一)項目建設單位要深刻反思和吸取事故教訓，依法開發建設工程項目，未經批準嚴禁從事工程開發建設活動。
(二)工程施工單位要嚴格履行安全生產主體責任，加大現場安全管理和隱患排查力度，杜絕違章作業，確保安全施工。
(三)發生事故后，事故單位主要負責人要嚴格按照國家法律法規規定，配合政府相關部門的救援和調查，及時、如實的報告事故，不得遲報、漏報、謊報甚至瞞報。
(四)事故各相關單位主要負責人要認真履行安全生產管理職責，督促和檢查本單位的安全生產工作，定期召開安全生產工作會議，及時了解和掌握本單位安全生產管理狀況，及時消除生產安全事故隱患。
(五)政府各部門要加大非法建設項目的打擊力度，從源頭上杜絕非法建設項目，防止各類生產安全事故的發生。
2014年6月9日
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