2013年9月1日9時30分左右，石家莊正元化肥有限公司在拆除尿素車間廢棄的冷凝液管道時發生高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失90萬元。
??????? 事故發生后，省安全監管局、石家莊市安全監管局、靈壽縣委縣政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故單位及相關責任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓推動安全生產工作。
??????? 依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，9月2日，靈壽縣政府成立了由縣安全監管局、縣監察局、縣公安局、縣工促局、縣總工會等有關部門人員參加的“石家莊正元化肥有限公司‘9·1’高處墜落事故調查組”（以下簡稱事故調查組），邀請縣人民檢察院派員參加，聘請有關專家參與，對事故展開全面調查。
??????? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，詢問有關人員，查明了事故發生的經過和原因、認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施。現將有關情況報告如下：
??????? 一、事故發生單位概況
??????? （一）石家莊正元化肥有限公司（以下簡稱正元化肥公司）。成立于1998年，營業執照注冊號130100400001973，安全生產許可證編號（冀）WH安許證字【2013】010041，經濟類型中外合資經營，經營地址位于靈壽縣正南北大街15號，法人代表趙俊科。該公司為國家大二型企業，固定資產原值2.63億元，下設7個車間、13個科室，員工1220人，以無煙塊煤為原料生產液氨、甲醇、尿素等，主要產品有合成氨200kt/a、甲醇80kt/a、尿素300kt/a，年銷售收入6.63億元。
??????? （二）石家莊正元塔器設備有限公司（以下簡稱正元塔器公司）。是河北陽煤正元化工集團的全資子公司，具有一、二、三類壓力容器設計、制造許可證，GB1、GB2、GC2類壓力管道安裝許可證。特種設備安裝改造維修許可證編號TS3810389-2014。
??????? 二、事故發生經過及救援過程
??????? （一）事故發生經過。
??????? 2013年8月份，正元塔器公司承擔的正元化肥公司尿素車間大修工程結束，遺留下一段廢棄管道未拆除。2013年9月1日9時左右，正元塔器公司安排封慶龍、梁祖福、蘆永勝3名職工對尿素車間二層廢棄的冷凝液管道（距平臺4.5米）實施拆除，封慶龍在上方切割管道，梁祖福、蘆永勝在管道下方輔助工作。9時30分左右，封慶龍在作業時不慎從管架上掉下，墜落到二層平臺受傷。
??????? （二）事故救援過程。
??????? 事故發生后，尿素車間當班人員立即組織救援，操作工通知公司醫務室，并撥打了120急救電話。120急救車趕到后立即對封慶龍進行搶救。10時左右，封慶龍經搶救無效死亡。
??????? 三、事故原因和性質
??????? （一）直接原因。
??????? 封慶龍未取得特種作業操作資格證，擅自進行切割作業，違反安全操作規程，作業過程中未系安全帶，管道斷裂后導致其從4.5米高處墜落到二層平臺。
??????? （二）間接原因。
??????? 1．正元塔器公司安全管理不到位。項目負責人變動施工人員后，未按規定在正元化肥公司備案，未組織制定施工方案并經相關部門審批；實施拆除作業前，未組織作業人員召開班前會，實施拆除作業時，封慶龍等三人未與技改項目負責人、尿素車間主任及安全主管聯系，在未辦理動火、高處作業等審批手續，且無現場安全管理人員監護的情況下，不具備特種作業人員資質，未系安全帶，擅自進行拆除作業。
??????? 2．正元化肥公司安全管理制度不健全。公司安全管理制度未明確外協施工單位進入各車間施工作業時辦理手續的流程和技改、車間、安全等相關部門的安全管理責任，公司各部門之間管理脫節，存在管理漏洞，未將技改項目納入統一的安全管理范疇，使技改項目脫離了公司安全部門的管理。
??????? 3．正元化肥公司對外協施工隊伍管理不到位。對外協單位資質、施工人員持證上崗情況審查不嚴，未及時發現外協施工人員變動，無后期跟進的培訓教育，對現場作業疏于管理；技改部門與車間未明確施工時間，技改部門未安排專人負責管道拆除作業的現場管理，尿素車間未及時發現并制止封慶龍等人的違章行為，未在拆除作業前進行技術交底，未辦理動火作業、高處作業審批手續，拆除廢棄管道時，尿素車間未安排專人進行現場監護，安全科未安排人員到施工現場進行安全巡查，未及時發現并制止違章行為。
??????? 4．正元化肥公司未嚴格落實安全生產大檢查方案要求。公司對安全大檢查工作重視程度不夠，日常安全監管不到位，安全巡檢走過場，沒有達到全覆蓋，隱患排查治理工作存在死角盲區。
??????? 5．政府及安全監管、質監、建設等部門在安全監管方面存在薄弱環節，只重視危險化工工藝生產過程及重大危險源的監控，忽視了對企業外協施工項目等環節的監管。