灤平縣寶藍中礦業有限公司“6·27”高處墜落事故調查報告
2015年6月27日16時50分左右,灤平縣寶藍中礦業有限公司選礦廠破碎篩分車間發生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失120余萬元。
事故發生后,縣政府高度重視,迅速啟動應急救援預案,組織相關部門趕赴現場,安撫家屬,并按照規定程序逐級上報事故情況。6月29日,縣政府成立了由縣安監局牽頭,縣監察局、縣公安局、縣總工會組成的灤平縣寶藍中礦業有限公司“6·27”高處墜落事故調查組(簡稱事故調查組),邀請縣檢察院派員參加,并聘請選礦廠方面的專家對該事故進行調查。
事故調查組通過現場勘察、調查取證、查閱相關資料,認定了事故原因和性質,提出了對有關責任人員及責任單位的處理意見和事故防范措施。現將有關情況報告如下:
一、事故責任單位及生產概況
事故責任單位概況。
灤平縣寶藍中礦業有限公司,位于承德市灤平縣小營鄉二道溝門村,為民營企業,營業執照注冊號:13082477443104X,注冊資本500萬元,公司類型為有限責任公司。經營范圍為加工、銷售鐵精粉。該企業2004年開始籌建,2005年選礦廠建成并投入生產使用。設計產能35萬噸,實際產能18萬噸。2014年銷售收入1.3億元,稅收2183萬元,利潤-754萬元。企業法人代表、總經理苗志軍,全員職工150人,其中生產工人135人,管理人員15人。
(二)生產概況。
灤平縣寶藍中礦業有限公司選礦廠破碎篩分車間,原礦自卸至旋回破碎機進行粗碎,粗碎礦石經1號和4號皮帶輸送到中碎車間,中碎礦石經5號皮帶,轉運至6號皮帶進入細碎車間。6號皮帶上中碎礦石經過篩分:振動篩上面粗礦進入7號皮帶轉運至8號皮帶輸送到細料倉,細碎后經9號皮帶返回振動篩;振動篩下面細礦進入干選皮帶進行干選甩毛,毛石經皮帶輸送到毛料倉外運,精料經皮帶倒料小車送到球磨給料料倉。
二、事故發生經過及救援情況
(一)事故發生經過。
由于礦業經濟持續低迷,企業虧損嚴重,2014年12月3日灤平縣寶藍中礦業有限公司停產。2015年5月15日企業申請恢復生產。2015年4月21日灤平縣安監局按照2015年執法計劃聘請選礦廠方面的專家對灤平縣寶藍中礦業有限公司選礦廠進行了隱患排查,發現17條隱患,限期5月10日前完成整改,2015年5月13日經專家復查驗收,隱患整改到位。2015年5月21日至23日企業對全員職工進行了安全教育培訓。2015年5月26日灤平縣安監局同意灤平縣寶藍中礦業有限公司恢復生產。
2015年6月27日灤平縣寶藍中礦業有限公司破碎篩分車間主任李玉來16時小夜班班前會安排當班工作,自己負責細碎車間,當班班長麻宗閣負責1號皮帶變頻器和中碎、粗碎,崗位工潘運橋負責旋回段下料。
2015年6月27日16時20分破碎篩分車間2號皮帶跑偏停車維修,7號、8號皮帶空轉運行。16時40分麻宗閣沿6號皮帶通廊到達機頭平臺,沒有經過行人天橋,鉆過9號皮帶架及小皮帶架,沿小皮帶檢查鋼梯進入篩分平臺,超近路前往2號甩毛皮帶查看停車停料情況,由于7號皮帶阻隔未形成通道,試圖跨越正在空轉的7號皮帶,跨越過程中麻宗閣掉入7號皮帶機頭4米深的漏斗內,從7號皮帶機頭漏斗底部掉落8號皮帶上,順著空轉的8號皮帶輸送到機頭,掉落細料倉內。
(二)事故救援情況。
16時50分左右,車間主任李玉來安排完2號甩毛皮帶跑偏維修工作后,從2號皮帶出來后發現麻宗閣在7號皮帶機頭一閃不見了,李玉來知道出事了前往8號皮帶查看。8號皮帶崗位工許麗榮發現皮帶上先上來一個安全帽,緊接著上來一個人,許麗榮立即按停了輸送皮帶按鈕,但麻宗閣已被8號皮帶輸送到機頭細料倉內,李玉來安排在場的工人把麻宗閣從細料倉內抬出,送往承德市中心醫院搶救,18時50分醫生宣布麻宗閣因急性特重型閉合性顱腦損傷搶救無效死亡。
三、事故發生原因和性質
(一)直接原因。
死者麻宗閣擅自離開工作崗位,違規跨越正在運轉的7號皮帶時,掉入7號皮帶4米深的漏斗內,由漏斗底部掉落8號皮帶,被空轉的8號皮帶輸送到細料倉內,造成高處墜落死亡。
(二)間接原因。
灤平縣寶藍中礦業有限公司破碎篩分車間新改裝的7號皮帶安全設施不完善,未設置行人天橋。7號皮帶未設置“禁止跨越”警示標志。
2.灤平縣寶藍中礦業有限公司主要負責人未認真落實安全生產承諾制,對年度培訓教育計劃未嚴格落實。車間、班組日常安全教育流于形式,工人安全思想意識淡薄。
3.灤平縣寶藍中礦業有限公司隱患排查不到位,對工人違規跨越皮帶等習慣性“三違”現象未能及時發現并進行及時糾正。
(三)事故性質。
這是一起因工人違規作業引發的一般生產安全責任事故。
四、對事故責任人員和責任單位的處理意見。
(一)建議組織處理的責任人員。
1.張偉,男,33歲,灤平縣小營滿族鄉政府黨委委員、副鄉長,分管轄區內安全生產監管工作。為避免此類事故再次發生,確保轄區生產安全,建議對其進行約談。
2.田秀雙,男,40歲,灤平縣小營滿族鄉安監站站長,負責轄區內安全生產監管工作。為避免此類事故再次發生,確保轄區生產安全,建議對其進行約談。
(二)建議由企業內部處理的責任人員。
3.李玉來,男,51歲,灤平縣寶藍中礦業有限公司車間主任。班前會對車間工人教育不到位,對工人違章作業行為沒能及時發現并制止,對事故發生負有責任,責令企業依據內部規定對其罰款2000元,并報灤平縣安全生產監督管理局備案。
4.董金龍,男,43歲,灤平縣寶藍中礦業有限公司安全科科長,負責企業安全生產和辦公室工作。對選礦廠隱患排查不到位,未能及時發現新改裝的7號皮帶存在安全設施不完善的隱患。對事故發生負有責任,責令企業依據內部規定對其罰款2000元,并報灤平縣安全生產監督管理局備案。
5.苗青,男,31歲,灤平縣寶藍中礦業有限公司安全副經理,主管企業安全生產管理工作。對公司職工安全教育培訓不重視,未認真開展企業隱患排查治理工作,安全管理不到位。對事故發生負有責任,責令企業依據內部規定對其罰款3000元,并報灤平縣安全生產監督管理局備案。
6.劉華清,男,35歲,灤平縣寶藍中礦業有限公司生產副經理,主管企業選礦廠車間生產工作。負責組織7號皮帶改裝,改裝完成后未組織驗收,未完善7號皮帶安全設施。對事故發生負有責任,責令企業依據內部規定對其罰款3000元,并報灤平縣安全生產監督管理局備案。
(三)建議給予行政處罰的責任人員。
7.苗志軍,男,46歲,灤平縣寶藍中礦業有限公司法人代表、總經理,負責企業全面工作。對企業安全生產工作安排部署落實不到位,安全培訓教育、組織隱患排查治理不到位,對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第92條第1項之規定,建議由灤平縣安全生產監督管理局對其處2014年年收入20.4萬元30%的罰款計6.12萬元。
(三)建議對事故責任單位的行政處罰。
灤平縣寶藍中礦業有限公司,企業主體責任落實不到位,隱患排查不到位,安全教育不到位,造成車間工人安全意識差,違規作業,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第1項之規定,建議由灤平縣安全生產監督管理局處以罰款人民幣35萬元。
五、事故防范和整改措施建議
1. 灤平縣寶藍中礦業有限公司對選礦廠工藝流程安全設施補充設計,嚴格按照設計進行整改。
2.灤平縣寶藍中礦業有限公司要加強職工安全教育培訓,提高職工安全意識,加強班組建設,強化作業現場規范化安全管理,堅決杜絕“三違”現象發生。
3.灤平縣寶藍中礦業有限公司要開展全廠安全警示教育活動,重點分析事故經過和原因,并對責任人員進行通報,做到人人受警示,人人受教育。
4.灤平縣寶藍中礦業有限公司要進一步完善公司各項規章制度,明確各崗位職責,加強公司安全管理。
灤平縣寶藍中礦業有限公司要深刻汲取事故教訓,嚴格落實企業安全生產主體責任,完善崗位安全責任制,對全公司進行一次徹底隱患排查,并進行認真整改。加強企業隱患排查體系建設,建立健全隱患排查治理長效機制。
6.灤平縣寶藍中礦業有限公司要認真開展安全生產承諾制建設,主要負責人在全體職工大會上公開進行承諾,認真開展新安法宣貫,主要負責人和分管安全負責人親自進行宣講,轉變輕安全重生產觀念,牢固樹立紅線意識和底線思維。