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河北元隆化工有限公司“9.16”高處墜落事故調查報告

2013年9月16日15時左右,河北元隆化工有限公司發生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失70萬元。
??????? 事故發生后,元氏縣委、縣政府高度重視,要求全力做好善后工作,依法依規調查處理,切實查清事故原因,嚴肅追究事故責任單位及相關人員責任,制定有針對性的整改措施,切實用事故教訓推動安全生產工作。
??????? 依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)等有關規定,9月 17日,元氏縣人民政府成立了由縣安全監管局牽頭,縣人社局、縣公安局、縣監察局、縣總工會、縣工信局組成的事故調查組,并邀請縣檢察院派員參加,聘請市專家庫有關專家參與,對事故展開全面調查。事故調查組通過勘察現場、查閱有關技術材料、調查詢問有關人員,查清了事故發生的經過和原因,認定了事故性質,提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和整改防范措施?,F將有關情況報告如下:
??????? 一、事故發生單位概況
??????? 河北元隆化工有限公司是由元氏縣化肥廠于2002年8月改制后組建的股份制公司,位于元氏縣蟠龍路,占地面積75550.4㎡,現有職工530人,固定資產9000多萬元,主要產品為合成氨4萬噸/年、尿素6萬噸/年、甲醇4萬噸/年的中型小化肥生產企業?!栋踩a許可證》有效期2013年07月01日至2013年12月31日,注冊資金847萬元,營業執照注冊號130132000000049,組織機構代碼79844787-1,法定代表人周志斌,資格證書編號第12113050003001號,安全生產許可證編號(冀)WH安許證字【2013】010234。
??????? 二、事故發生經過、救援過程及報告情況
??????? (一)事故發生經過。
??????? 2013年9月16日下午,河北元隆化工有限公司合成車間欲更換合成塔10米平臺鋼板。合成車間主任李進周、工段長閆小占經公司安監處辦理了杜建輝、閆小占的《高空安全作業證》。杜建輝、閆小占依次走上10米平臺準備作業。15時45分左右,當杜建輝到達作業位置尚未系好安全帶時,腳下一滑,身體失去平衡,不慎墜落。15時50分,120救護車將杜建輝送至元氏縣中醫院進行搶救,后傷者杜建輝經搶救無效死亡。
??????? (二)事故救援過程。
??????? 事故發生后,河北元隆化工有限公司立即撥打了120急救電話求援。120急救車趕到后,將傷者送至元氏縣中醫院進行搶救,后傷者杜建輝經搶救無效死亡。
??????? (三)事故報告情況。
??????? 事故發生后,河北元隆化工有限公司在第一時間向縣安監局報告了事故情況,縣安監局接到事故報告后,立即趕到公司查看了現場,傷者已送元氏縣中醫院搶救。
??????? 縣安監局按照事故報告和調查處理的有關規定,在接到公司事故報告后,按照規定程序分別向縣政府和市安監局進行了報告。
??????? 三、事故原因和性質
??????? (一)直接原因分析。
??????? 1、高處作業下方未按照《高處安全作業證》安全控制措施設置防護網。
??????? 2、高處作業現場護欄腐蝕損壞。
??????? 3、作業人員高處作業未系安全帶,未佩戴安全帽。
??????? 4、現場未設置警繩圍欄,無警示標志。
??????? (二)間接原因分析。
??????? 1、本次檢維修作業未制定安全施工方案。
??????? 2、經過各級審批的《高處安全作業證》安全控制措施未落實,對現場工作缺乏檢查、指導錯誤,《高處安全作業證》作業人僅有一人簽字。
??????? 3、安全責任制未落實。
??????? 4、《安全教育檔案》年度安全培訓未達到法規要求課時,安全生產教育培訓不夠。
??????? 5、吊裝預制平臺未辦理吊裝作業證。
??????? 6、更換平臺未辦理設備檢維修作業證。
??????? 7、安全管理制度不健全。
??????? 8、對事故隱患整改不力。
??????? (三)事故性質。
??????? 通過對事故調查分析,調查組認為這是一起安全生產責任事故。該公司有關負責人、合成氨車間負責人、操作人員對事故的發生負有責任。
??????? 四、事故有關責任人員和責任單位的處理建議
??????? (一)對事故有關責任人員的處理建議。
??????? 1.杜建輝,河北元隆化工有限公司職工,違反操作規程,未系安全帶,未按照公司和有關操作規程的規定違章作業導致自身受到傷害,對事故的發生負直接責任。鑒于杜建輝在事故中已死亡,不再追究其相關責任。
??????? 2.李進周,河北元隆化工有限公司合成氨車間主任,對職工安全知識培訓不夠,特別是對職工崗位安全操作規程培訓不到位,對事故的發生負有主要管理責任。建議河北元隆化工有限公司免去李進周車間主任職務,責令其寫出深刻檢查,并按照公司有關規定進行處理,報元氏縣安全生產監督管理局備案。
??????? 3.王建設,河北元隆化工有限公司安監處處長,負責本公司的安全管理工作,對安全生產工作不重視,對現場監管不到位,對事故的發生負有主要管理責任。建議河北元隆化工有限公司免去王建設安全處長職務,責令其寫出深刻檢查,并按照公司有關規定進行處理,報元氏縣安全生產監督管理局備案。
??????? 4.閆小占,河北元隆化工有限公司合成氨車間工段長,作為工段長理應對場所隱患經常檢查,而沒有及時發現、制止杜建輝的違章操作。對事故的發生負有一定管理責任。建議河北元隆化工有限公司按照公司有關規定對閆小占進行處理,報元氏縣安全生產監督管理局備案。
??????? 5.祝素軍,河北元隆化工有限公司主管安全副總經理,作為公司主管安全生產的領導,雖在公司落實安全生產方針政策,組織制定安全生產責任制、安全管理規定、安全操作規程、進行員工培訓教育和安全監督檢查中做了大量工作,但在落實安全生產具體管理規定、進行綜合檢查上存在疏漏,對事故的發生負主要領導責任。建議河北元隆化工有限公司主管安全副總經理祝素軍作出深刻檢查、并按照公司有關規定進行處理,報元氏縣安全生產監督管理局備案。
??????? 6. 周志斌,河北元隆化工有限公司法定代表人,負責公司全面工作,未依法履行安全生產管理職責,對事故發生負有領導責任,雖然在建立和完善安全生產責任制、組織制定安全管理制定和操作規程、保證安全投入、組織事故預案演練、及時報告公司員工杜建輝所采取的合理救治措施,但對執行“督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除安全事故隱患”職責落實不力。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項,建議對公司法定代表人周志彬處人民幣5萬元罰款,并作出深刻檢查,按照公司有關規定進行處理,并報元氏縣安全生產監督管理局備案。
??????? (二)對事故責任單位的處理建議。
??????? 河北元隆化工有限公司對安全生產工作的重要性認識不足,對從業人員安全生產培訓教育重視不夠,嚴查和糾正違章違規行為力度不大,對事故的發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項,建議由元氏縣安全監管局對河北元隆化工有限公司處10 萬元的罰款,責令河北元隆化工有限公司停產停業整頓。
??????? 五、事故防范和整改措施建議
??????? 1、公司各科室、各車間有關人員應深刻吸取事故教訓,牢固樹立“安全第一、預防為主、綜合治理”的思想,舉一反三,加強安全生產管理。
??????? 2、強化教育培訓, 提高各級各類人員的安全意識,嚴格執行各項規章制度和操作規程,切實加強安全生產管理。
??????? 3、制定有針對性的專項安全防范措施,并嚴格按照安全操作規程操作,防止各類事故的發生。
??????????????????????????????????????? 元氏縣人民政府
???????????????????????????????????? 河北元隆化工有限公司
????????????????????????????????? “9.16”高處墜落事故調查組
?????????????????????????????????????? 2013年10月12日