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山東金河建筑安裝勞務有限公司石家莊裕華萬達廣場F1區項目二次結構施工“3.6”高處墜落事故調查報告

?2013年3月6日7時40左右,石家莊裕華萬達廣場F1區項目二次結構施工中發生一起高處墜落事故,造成2人死亡、1人重傷,直接經濟損失約210萬元。
???????   事故發生后,裕華區委、區政府高度重視,在市安監局指導和協調下,于3月6日,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規定,成立了由區安監局牽頭,區公安分局、區監察局、區總工會、槐底街道辦事處、石家莊市建設局安監站等部門組成、邀請區人民檢察院參加的事故調查組,并聘請了3名專家組成專家組,對事故進行全面調查。事故調查組通過勘察現場、查閱有關技術材料、調查詢問有關人員,查清了事故發生的經過和原因,認定了事故性質,提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和整改防范措施。現將有關情況報告如下:
???????   一、事故發生單位概況
???????   工程建設單位:石家莊萬達廣場投資有限公司。位于石家莊市建華北大街19號富華大酒店3層,經濟類型:有限責任公司,國民經濟行業:房地產業。
???????   施工總承包單位:中國建筑第八工程局有限公司。位于上海市浦東新區世紀大道1568號27層,經濟類型:有限責任公司(法人獨資),注冊資本:人民幣貳拾柒億陸仟柒佰零陸萬元,營業執照注冊號:310000000065107,主項資質等級:房屋建筑工程施工總承包特級,證書編號:A0014131011501,法定代表人黃克斯,安全生產許可證編號:(滬)JZ安許證字[2004]010004。2009年4月22日,該公司與石家莊萬達廣場投資有限公司簽訂石家莊萬達廣場施工總承包工程合同。
???????   施工分包單位:山東金河建筑安裝勞務有限公司。成立于2007年3月30日,位于陽谷縣金斗營鄉駐地,經濟類型:有限責任公司(自然人投資或控股),注冊資本:300萬元,營業執照注冊號:371500228046075,法定代表人崔師綱,安全生產許可證編號:(魯)JZ安許證字[2009]150186。2012年9月15日,該公司與中國建筑第八工程局有限公司(青島分公司)簽訂石家莊裕華萬達廣場項目F1區寫字樓二次結構及粗裝修工程合同。
???????   監理單位:上海三凱建設管理咨詢有限公司。位于上海市楊浦區閘殷路111號2幢二層,法定代表人:張富根,營業執照注冊號:31011000120041,注冊資本:600萬元,營業范圍:建設監理、工程設備監理、招標監理、造價咨詢、工程咨詢、建設工程項目管理、工程建設領域內的技術咨詢和技術服務,資質證書編號:E131001107,資質等級:甲級。
???????   二、事故發生經過和事故救援過程及報告情況
???????   (一)工程概況
???????   石家莊裕華萬達廣場F1區項目位于槐安東路與建華南大街東北角,包含兩棟塔樓和塔樓之間的裙樓。工程占地面積約4萬平米,結構形式為框架結構,總建筑面積為19.6萬平米,建筑高度99.75m,地上25層,地下3層,裙樓6層。工程總造價約2億元。
???????   該工程于2011年10月15日開工建設,建設單位為石家莊萬達廣場投資有限公司,施工總承包單位為中國建筑第八工程局有限公司,二次結構及粗裝修施工分包單位為山東金河建筑安裝勞務有限公司,監理單位為上海三凱建設管理咨詢有限公司。
???????   事故發生于裙樓(裙樓建筑地上6層,高度32m,地下3層,深度16m),部位位于6層L-M軸線的三號樓梯西側風井洞口處。
???????   目前裙樓主體已完工,正在進行二次結構維護砌筑。
???????   (二)事故發生經過
???????   2013年3月6日7時許,山東金河建筑安裝勞務有限公司工長于廣忠帶領魏汝山等人在石家莊裕華萬達廣場F1區裙樓6層北區砌筑內隔墻的加氣混凝土塊墻,這時由于室外北側外用施工升降機地面附近堆放的加氣混凝土砌塊已使用完畢,室外南側外用施工升降機地面附近還有堆放的加氣混凝土砌塊。工長于廣忠讓2名運送加氣混凝土砌塊的工人李燕挑、李西功,裝滿了兩車加氣混凝土砌塊,計劃從南側外用施工升降機上到6層,再經室內東側的南北通道從南運往T-W/2-7軸北側的砌筑點。
???????   由于6層中部預應力砼板區拆模后,大面積堆放著拆除的模板、碗扣式架管、木方等,高度約1.2m(三天前已拆完),阻斷了6層樓內東側的南北之間的通道。在阻斷了通道的西側是3號人行樓梯,樓梯的西側是裙樓的風井洞口,洞口南北長8.2m、東西寬1.2m,洞口上鋪著防護木腳手板(系空中層間防護棚,其風井洞口直通到地下3層)。
???????   為了縮短運輸距離,于廣忠違反施工現場安全防護設施管理規定,在未報審總包單位、監理單位情況下,私自強令指揮李燕挑、李西功二人移開T-W/2-7軸風井洞口南北兩端部位的臨邊防護欄桿,在風井洞口的防護木腳手板上面搭鋪了一層竹膠板,將風井口上空中層間防護棚作為運輸通道使用。
???????   李燕挑、李西功將裝滿加氣混凝土砌塊的小車推到南端的風井洞口處,第一趟車從空中層間防護棚上通過。7時40分左右,在過第二趟車時,一人推不動,二人推拉,于廣忠看到兩個人推拉不動就上來幫忙推拉,三人共同猛用力推拉,防護木腳手板突然斷裂,三人隨同小車、加氣混凝土砌塊及防護木腳手板、竹膠板等一同墜落。下落過程中,三人及物料砸脫二樓的層間防護網后,又將在一層洞口中間附設的施工消防管(直徑100 mm)砸彎1.25m,防護木腳手板、竹膠板砸落,架管被砸彎(東頭砸彎西頭砸脫), 小車墜落阻擋到一層,大部分砌塊均墜落至地下負三層地面上。
???????   同時,于廣忠、李燕挑2人墜落到地下負三層地面上(墜落高度40余米),李西功墜落至1層時被1層風井洞口的消防水管阻擋(墜落高度約25m),架在1層風井洞口的消防水管上。
???????   (三)事故救援過程
???????   事故發生后,現場保安劉華立即報告項目部,并撥打120、119求救。項目部管理人員及安全員立即趕往事發現場。將近半小時后,120急救車和消防官兵先后到達事故現場,醫務人員經診斷確認于廣忠、李燕挑已經死亡;消防官兵迅速將架在1層風井口消防水管上的李西功救出,由120急救車送往河北省醫科大學附屬第一醫院醫治。
???????   (四)事故報告情況
???????   發生事故后,事故發生單位及時撥打110報警,區公安分局接到報警后,迅速將事故相關情況上報了區政府。
???????   區政府接到事故報告后,由區安監局立即將事故相關情況報告給市安監局。
???????   (五)其他有關情況
???????   1、事故類別:高處墜落
???????   2、事故嚴重級別:一般死亡事故
???????   3、事故直接經濟損失:約210萬元
???????   4、傷亡人員情況:
???????
???????   三、事故原因和性質認定
???????   (一)直接原因
???????   山東金河建筑安裝勞務有限公司工長于廣忠違章指揮,李燕挑、李西功二人違章冒險作業,違規拆除6層風井預留洞口兩端防護欄桿,強行使用空中層間防護棚作為運輸通道(6層風井洞口的空中層間防護棚的架設,系用一端懸空的架管內套直徑14mm的鋼筋插入東墻做支撐)運輸加氣混凝土砌塊。在一人推不動裝滿加氣混凝土砌塊車的情況下,三人共同猛用力由南向北推拉小車,鋼筋在瞬間強大的沖擊力、超重的人及物料的重壓下斷裂、滑脫,防護木腳手板突然懸空受力、斷裂、坍塌,防護網被砸脫,致使三人隨運料推車一起墜落是事故發生的直接原因。
???????   (二)間接原因
???????   1、事故發生單位對從業人員安全教育培訓不夠,安全管理不到位。基層管理人員和施工人員缺乏必要的安全知識,安全意識淡薄,忽視安全,未能深刻認識到作業崗位存在的危險因素,不能有效地進行自我保護。安全隱患排查和整治不力,對職工違章作業、冒險作業行為未及時檢查并及時制止。
???????   2、施工現場施工組織不合理,各工種、工序間協作銜接性差,拆下的模板、鋼管和木方等未及時清理,造成施工現場沒有安全通道和有效的施工作業面。
???????   3、總包單位未嚴格按照規定對分包單位從業人員進行安全生產教育培訓;安全管理不到位,安全隱患排查和整治不夠,對違章行為未能及時制止。
???????   4、監理單位未認真履行監理責任,缺乏強有力的監督管理,施工現場安全監督檢查不到位。
???????   5、建設單位對安全生產工作整體協調、管理不到位。
???????   (三)事故性質
???????   這是一起因違章指揮,違章作業,冒險作業,安全生產教育培訓和管理不到位,安全隱患排查整治不力,安全生產責任落實不到位而引發的一般生產安全責任事故。
???????   四、事故有關責任人員和責任單位的處理建議
???????   (一)對事故有關責任人員的處理建議
???????   1、于廣忠,山東金河建筑安裝勞務有限公司工長,安全意識淡薄,忽視安全,違反安全防護設施管理規定,強令工人違章冒險作業,并參與違章作業,對該事故的發生負有直接領導責任和直接責任,并涉嫌重大責任事故罪。鑒于于廣忠在本起事故中已死亡,不再追究其責任。
???????   2、李燕挑、李西功,山東金河建筑安裝勞務有限公司職工,缺乏必要的安全知識,安全意識淡薄,忽視安全,違章作業,冒險作業,對該事故的發生負有直接責任。鑒于李燕挑在本起事故中已死亡,李西功在事故中因工受重傷,不再追究其責任。
???????   3、魏汝海,山東金河建筑安裝勞務有限公司專職安全員,負責該公司分包的石家莊裕華萬達廣場項目F1區寫字樓二次結構及粗裝修工程的安全生產管理工作,未依法履行安全生產管理人員的職責,對事故發生負有一定責任,責成山東金河建筑安裝勞務有限公司依照內部規定對其嚴肅處理。
???????   建議由石家莊市建設局依據《建筑企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員安全生產考核管理暫行規定》(建質【2004】59號)第十七條的規定,按規定程序建議發證機關對魏汝海的安全生產考核合格證書【編號:魯建安C(2008)1500181】予以處理,并將其不良行為在石家莊市建筑市場建立不良信用記錄。