保定市保運汽車銷售服務有限公司“1·16”高處墜落事故的調查報告
2015年1月16日16時許,保定市保運汽車銷售服務有限公司在拆除位于保定市南市區五堯鄉轄區內的依維柯汽車銷售店戶外廣告牌時,發生高處墜落事故,造成1人死亡,直接損失人民幣120余萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)等有關法律法規, 1月21日,經南市區人民政府批準成立了由區安監局張永會局長任組長,區安監局、區監察局、區公安分局、區總工會等有關部門人員參加的保定市保運汽車銷售服務有限公司“1·16”高處墜落事故調查組(以下簡稱事故調查組),同時邀請南市區人民檢察院派員參加,對事故展開全面調查。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則,通過現場勘驗、調查取證、詢問有關人員,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見及防患整改措施。現將有關情況報告如下:
一、事故單位基本情況
保定市保運汽車銷售服務有限公司成立于2003年4月3日,注冊地址:保定市南二環1399號,注冊資金壹仟萬元人民幣,注冊號130600000054018,公司類型為有限責任公司(法人獨資),法定代表人任建軍。經營范圍:納智捷品牌汽車銷售 、汽車零部件銷售、機動車維修(大中型客車維修、大中型貨車維修、小型車輛維修)、汽車租賃、自有場地出租。
二、事故發生經過及救援情況
(一)事故發生經過。
2015年1月16日8時30分,該公司聘用趙福順并由趙福順招聘的劉衛東、李建勇、李志良、張雨祥等人在位于保定市南市區五堯鄉轄區內的南二環路與利民路交叉路口的1399號依維柯汽車銷售店拆除戶外廣告牌作業,該戶外廣告牌呈南北方向,主體結構寬8700mm、高12240mm,采用規格為870mm×1020mm×2mm的室外用鋁塑板粘接工藝固定在鋁制方管支架(規格為40mm×40mm)后、再通過鐵質方管(80mm×50mm)固定在外墻面上。拆除廣告牌所使用的設備設施和工具有:鋼筋焊接的空中作業吊籃(規格為4480mm×1140mm×670mm)、撬杠和小型切割鋸等。上午拆除了位于北側的4立跨鋁塑板。
15時20分左右,劉衛東、李建勇、李志良、張雨祥繼續進行拆除作業,劉衛東、李建勇、李志良、張雨祥4人在銷售店房頂面上(距地面約12米),對吊籃拉臂進行固定。作業中,劉衛東雙腳踩在了位于房頂往外平鋪的鋁塑板上(規格為870mm×1020mm×2mm),該鋁塑板四周用膠與其他鋁塑板粘接、同時用4個螺釘(規格為3mm×20 mm)與方形的金屬三角鐵邊框固定,由于該鋁塑板不能承受劉向東的體重,致使鋁塑板連同劉衛東整個身子從距離地面12米的三角鐵焊接的方框內墜落到地面水泥方磚上,造成劉衛東頭部受傷。
(二)事故救援情況。
事故發生后,作業人員李建勇和趙紅芳給120打電話,王坤給110 打了電話。16 時22分,120救護車趕到,經醫護人員診斷,劉衛東已經死亡。五堯鄉公安派出所16時15分趕到。
三、事故原因及性質
(一)直接原因。
劉衛東安全意識淡薄,在未系安全帶(安全繩)和未確認角鐵方框內的鋁塑板是否能夠承重的情況下,違章作業,雙腳盲目踩踏鋁塑板,導致發生高處墜落事故,是發生事故的直接原因。
(二)間接原因。
1、保定市保運汽車銷售服務有限公司安全生產責任制不落實,安全管理不到位,安全生產的規章制度和安全操作規程不健全;未對作業人員進行安全教育、未要求制定安全施工方案、安全防范措施和緊急情況下的處置方案、現場未安排專人實施安全管理,埋下了事故禍根。
2、趙福順不具備安全管理能力,未對現場危險因素進行辨識、未對作業人員進行安全教育、未制定安全施工方案和安全防范措施及緊急情況下的處置方案、未在作業場所設置明顯的安全警示標志,作業人員未佩戴安全帽、安全帶(安全繩)等造成事故的發生。
3、高處作業屬于危險作業,拆除廣告牌的所有作業人員均未取得高處作業證書,不具備相應的安全知識和安全技能。
(三)事故性質。
經事故調查組核實認定,這是一起未經培訓、違章作業、冒險施工引發的一般生產安全責任事故。
四、事故的責任認定及處理建議
(一)免于追究責任人員。
1、劉衛東,施工人員,未經安全培訓,不具備安全操作技能,在未確認角鐵方框內鋁塑板是否能夠承重的情況下,盲目踩踏鋁塑板,發生高處墜落事故,導致其死亡,對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,不再追究責任。
(二)責成企業內部處理的責任人員。
2、趙福順,施工現場負責人,未按規定組織人員培訓,告知施工作業過程中的安全事項,導致發生高空墜落死亡事故,對事故的發生負有重要責任,責成保定市保運汽車銷售服務有限公司按照內部規定對趙福順開除處理。
3、 尹躍輝,保定市保運汽車銷售服務有限公司總務科長,對現場施工人員把關不嚴、管理不到位,對事故的發生負有重要責任,責成保定市保運汽車銷售服務有限公司按照內部規定撤銷尹躍輝的總務科長職務,處理結果報南市區安全生產監督管理局備案。
4、劉越,保定市保運汽車銷售服務有限公司副經理,主管公司安全生產管理工作,對事故發生負有重要責任,責成保定市保運汽車銷售服務有限公司按照內部規定撤銷劉越副經理職務,處理結果報南市區安全生產監督管理局備案。
(三)建議給予行政處罰的人員。
5、任建軍,保定市保運汽車銷售服務有限公司經理,負責公司全面工作。未依法履行安全生產管理職責,導致發生生產安全事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項之規定,建議南市區安全生產監督管理局給予任建軍2014年度收入30%即21000元整罰款的行政處罰。
(四)對事故責任單位處罰建議。
保定市保運汽車銷售服務有限公司,安全生產主體責任不落實,安全管理不到位,安全生產的規章制度和安全操作規程不健全;未對作業人員進行安全教育、未制定安全施工方案、安全防范措施和緊急情況下的處置方案、未在作業場所設置明顯的安全警示標志,作業人員未佩戴安全帽、安全帶(安全繩)等,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定,由南市區安全生產監督管理局給予其處20萬元罰款的行政處罰。
五、事故防范和整改措施建議。
1、保定市保運汽車銷售服務有限公司要認真吸取事故教訓,嚴格落實企業安全生產主體責任,進一步完善企業安全生產“三項制度”,特別要完善并嚴格執行高處作業安全管理制度和安全操作規程,落實防范和整改措施,防止事故再次發生。
2、保定市保運汽車銷售服務有限公司要加大對全廠職工的安全教育與培訓力度,不斷增強員工的安全意識,掌握本崗位的安全操作技能和應急處置方法,杜絕各類違章現象的發生。
3、保定市保運汽車銷售服務有限公司要全面開展隱患排查治理工作,特別要抓好安全管理、作業現場、員工操作等方面的隱患排查工作,消除“三違”行為,確保生產經營安全。