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樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司“2·21”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2013年2月21日16時(shí)20分,樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司在唐山港集團(tuán)股份有限公司第一港埠公司S2區(qū)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失60萬(wàn)元。
  接到事故報(bào)告后,市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局和市總工會(huì)等相關(guān)單位,迅速派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),成立了“2·21”高處墜落事故調(diào)查組,展開事故調(diào)查。
  一、事故單位概況
  樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司成立于2013年1月,位于樂(lè)亭縣湯家河鎮(zhèn)麥西村,公司類型為有限責(zé)任公司,注冊(cè)號(hào):180225000011060,主要從事普通貨物裝卸業(yè)務(wù)。該公司下設(shè)辦公室、財(cái)務(wù)科、生產(chǎn)科,現(xiàn)有員工70名,其中專職安全管理人員2名。
  二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)
  2013年2月21日16時(shí)10分左右,唐山港集團(tuán)股份有限公司第一港埠公司庫(kù)場(chǎng)班長(zhǎng)任營(yíng)濤安排樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司值班隊(duì)長(zhǎng)張建新對(duì)S2區(qū)焦煤垛進(jìn)行降高作業(yè)。值班隊(duì)長(zhǎng)張建新隨即安排挖掘機(jī)操作手艾樹銀對(duì)S2區(qū)焦煤垛進(jìn)行降高作業(yè)。16時(shí)10分左右,艾樹銀駕駛挖掘機(jī)(型號(hào)為卡特320-C)到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng),此時(shí),張建新尚未到達(dá)。到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)后,艾樹銀便駕駛挖掘機(jī)從煤垛東北側(cè)駛上煤垛,沿煤垛北側(cè)上沿向西行駛,當(dāng)挖掘機(jī)行駛至距東側(cè)邊緣48米處時(shí),由于挖掘機(jī)距離煤垛邊緣較近,加之挖掘機(jī)自身重量較重,導(dǎo)致煤垛邊緣突然坍塌,挖掘機(jī)從煤垛北側(cè)頂部翻轉(zhuǎn)(向煤垛方向翻轉(zhuǎn)九十度)滑落至地面(挖掘機(jī)滑落處煤垛垛頂距離地面垂直高度約10米,煤垛北側(cè)梯形邊坡與地面約成60度角,挖掘機(jī)著地點(diǎn)距離煤垛頂部滑落點(diǎn)直線距離約11.5米),致使艾樹銀受傷。16時(shí)30分左右,第一港埠公司庫(kù)場(chǎng)班長(zhǎng)任營(yíng)濤駕車到S2區(qū)檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)挖掘機(jī)側(cè)翻在煤垛北側(cè)底部,便立即電話向相關(guān)人員報(bào)告了事故情況,并撥打了120急救電話。16時(shí)40分左右,救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,迅速組織人員將艾樹銀救出,由于120急救車尚未到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司值班隊(duì)長(zhǎng)張建新便用本單位的皮卡車將艾樹銀送往唐山海港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院進(jìn)行救治,17時(shí)20分左右,艾樹銀經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
  三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
  (一)直接原因
  艾樹銀駕駛的挖掘機(jī)距離煤垛邊緣較近,加之挖掘機(jī)自身重量較重,導(dǎo)致煤垛邊緣突然坍塌,挖掘機(jī)從煤垛北側(cè)頂部翻轉(zhuǎn)滑落至地面。這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
  (二)間接原因
  1.安全管理不到位。樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司安全管理不到位,對(duì)艾樹銀違反本單位《挖掘機(jī)安全操作規(guī)程》的違章行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止。
  2.教育培訓(xùn)不到位。樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司安全教育培訓(xùn)不到位,導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足,自我防范意識(shí)差。
  (三)事故性質(zhì)
  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司“2·21”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
  四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
  (一)對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議
  1.艾樹銀,男,樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司挖掘機(jī)操作手,安全意識(shí)淡薄,違章作業(yè),對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡,建議不再追究其責(zé)任。
  2.張建新,男,樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司值班隊(duì)長(zhǎng),安全管理和督導(dǎo)檢查不到位,對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任,建議由樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
  3.張洪波,男,樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司副經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司的安全管理工作,安全管理不到位,對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
  4.任萬(wàn)利,男,樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司總經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司全面工作,安全管理不到位,對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查,并報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
  對(duì)企業(yè)其他相關(guān)責(zé)任人員,建議由樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司按照有關(guān)法律、法規(guī)和企業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,并報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
  (二)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議
  依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予???? 樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司12萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。
  五、事故防范和整改措施
  (一)樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司要舉一反三,認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),在公司開展一次安全生產(chǎn)大檢查,全面排查和及時(shí)消除各類事故隱患,杜絕各類事故的發(fā)生。
  (二)樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理,認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,提高安全管理水平,尤其要加強(qiáng)危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理,杜絕違章作業(yè),要指派專人進(jìn)行安全監(jiān)護(hù),并確保監(jiān)護(hù)可靠、有效,覆蓋作業(yè)的全過(guò)程。
  (三)樂(lè)亭縣利名裝卸有限公司要切實(shí)搞好職工的“三級(jí)教育”,特別是要加強(qiáng)重要崗位操作人員的教育培訓(xùn),確保作業(yè)人員具有對(duì)本崗位各類安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的判斷識(shí)別能力,從本質(zhì)上提升作業(yè)人員的安全意識(shí)。
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