某鋁業公司（以下簡稱鋁業公司）是一家大型電解鋁冶煉企業，所用主要原料是氧化鋁粉，年用量20余萬噸。為便于工作，鋁業公司根據實際情況將氧化鋁粉的吊裝、轉運、卸車等工作多年來一直外包給一家裝卸服務有限公司（以下簡稱裝卸公司）。2011年5月16日8時40分，在鋁業公司氧化鋁粉庫房內發生了一起裝卸公司裝卸工高處墜落事故，經調查分析，事故暴露出外包單位安全管理方面存在的多個漏洞和薄弱環節。
??????? 事故經過
???????? 5月16日早，裝卸公司從露天氧化鋁粉堆場用貨車往氧化鋁粉
??????? 倉庫轉運集裝袋氧化鋁粉。裝卸工葛某、李某二人在氧化鋁粉庫和鋁業公司庫房天車工王某配合做氧化鋁粉卸車碼垛工作，葛某負責在貨車上掛吊鉤，王某駕駛5T電動雙梁天車吊放集裝袋，李某負責碼垛、卸吊鉤。
??????? 轉運氧化鋁粉的貨車是半掛型貨車，車廂長11米，寬2.3米，車廂里分上下兩層共裝載26袋氧化鋁粉，下面一層并列兩排各9袋，上面一層單排共8袋，壓著下面一層兩排的縱向中縫堆放。集裝袋φ1.2×1.35米，每袋氧化鋁粉重1500公斤。貨車車頭向西，車身東--西方向進入卸車位置，碼垛地點在車廂北邊距車身約3米遠處。裝卸工卸氧化鋁粉時，一般情況每一吊是兩袋，當時第一吊先卸掉上面一層從車頭向車尾方向數的第3袋和第4袋，接著第二吊卸第1袋和第2袋。在作業過程中，大約8時40分，裝卸工葛某從下面一層氧化鋁粉集裝袋上墜落在車廂南邊的地面上，頭朝東南方向側趴在地面上，落點位置大致在第2袋氧化鋁粉對應的南邊位置。
??????? 負責卸吊鉤的李某從貨車車廂和地面間的空隙中發現葛某墜地后，呼喊現場人員趕到跟前，李某扶葛某坐起，葛某右胯部位、右側手腕部、右側眼眶外角受傷出血。現場人員用撕開的口罩給葛某擦血做緊急處理，并電話聯系裝卸公司負責人，約9時20分，裝卸公司來車將葛某接走送往醫院醫治。
??????? 事故原因分析
??????? 天車工王某，2006年取得特種設備作業人員證（起重機械），按期進行復審，有效期至2012年12月20日。手術后據葛某回憶所述，一是其當時確認掛好第1袋和第2袋氧化鋁粉后向天車工王某發出起升指令，天車工王某操作天車并沒有明顯違規現象；二是天車起升氧化鋁粉袋的同時，他轉身向東欲走向車廂尾部，此時左臂肘部受到向外的力，瞬間墜地。經分析，該起事故的發生有以下原因：
??????? 起重指揮、司索作業屬于特種設備作業，根據《特種設備安全監察條例》第三十八條和《特種設備作業人員監督管理辦法》第二條的規定，從事特種設備作業的人員應當經考核合格取得《特種設備作業人員證》，方可從事相應的作業；《特種設備作業人員監督管理辦法》第五條規定“特種設備作業人員應當持證上崗,按章操作”。裝卸工葛某和李某均在裝卸公司多年從事起重指揮、司索工作，但此二人根本不知《特種設備作業人員證》為何物，從未聽過見過；裝卸公司也從未組織其進行過相關安全知識和技能的培訓教育，更未參加并通過質量技術監督部門組織的專業考核取證，純系無證操作。
??????? 葛某違反《起重作業安全技術操作規程》中“指揮人員應與被吊運物體保持安全距離”和“起吊重物時，司索人員應與重物保持一定的安全距離”的規定。葛某掛好第1袋、第2袋氧化鋁粉時，未撤離到安全位置即發令吊鉤起升，發令時既未把扶住駕駛室后的車廂板，也未站在已卸車的第3袋、第4袋的位置上，而是站在第2袋南邊僅約50公分寬的地方，且其當時已轉身向東，臂膀與集裝袋距離很近，出現特殊情況，根本無法躲避危險。氧化鋁粉集裝袋在被起吊時有晃動或水平轉動是普遍存在的現象，葛某站在又高又窄的地方即發令起升，不具備安全作業的條件，是事故主要原因。
??????? 貨車車廂底板距地面高度1.5米，氧化鋁粉集裝袋高度1.35米，合計高度為2.85米，按《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》特種作業目錄“高處作業指專門或經常在墜落高度基準面2m及以上有可能墜落的高處進行的作業”的規定，當時葛某工作位置高度屬高處作業，既未辦理許可作業手續，也無任何預防高處墜落的安全措施、護具護品，如活動平臺、安全帶、防滑鞋等。
??????? 氧化鋁粉倉庫明確規定工作前要穿戴好勞動防護用品，該倉庫安全管理人員巡檢時曾多次指出并要求裝卸工規范穿戴勞動防護用品，包括葛某在內的裝卸工一直置之不理，比如安全帽，要么不戴，要么戴上帽子卻不系上帶子。經常說不動裝卸工，時間一長，倉庫安全管理人員也就懶得管他們了。事后葛某承認當日安全帽未系帶子，墜落后安全帽甩脫未能有效保護頭部，鬢角撞到地板上；葛某當日腳穿普通布面塑料底便鞋（裝卸公司從未給員工配發過工作鞋），氧化鋁粉集裝袋是聚丙烯材質，集裝袋散裝氧化鋁粉后，袋子鼓得又硬又圓又光滑，鞋底對袋子摩擦力較小，很容易滑跌。
??????? 事故警示
??????? 經了解，葛某等多名裝卸工常年在2米以上高度從事起重作業，最高工作位置高度約有6米，既是特種設備作業又屬于特種作業，但他們無一人經過專門的安全技術和操作技能的培訓和考核，專業知識非常貧乏，專業技能也很低。裝卸公司此前也曾發生過幾次裝卸工從貨車或堆垛上掉落地面的事故，僥幸未造成大的傷害，可惜均未引起裝卸公司和裝卸人員的重視，總體上安全意識比較淡薄。作為生產經營單位，有責任組織其從事特種作業和特種設備作業的人員參加行政主管部門舉辦的專業培訓和考核，并經培訓考核合格取證，做到持證上崗。
??????? 作為生產經營單位，有責任為從業人員配發符合國家標準要求的勞動防護用品，尤其是特種作業人員，工作危險性高，容易發生傷亡事故，勞動防護用品作為最后一道防線，這筆支出切切不可省略、縮減。作為從業人員，則應按規范穿戴勞動防護用品，保護好自己的健康和安全。
??????? 外包施工（服務）單位不是本企業內部的部門，經常存在人員不受甲方管理、不服甲方管理的現象，但只要外包施工（服務）單位在本企業內部工作，甲方就必須像管理本企業內部單位一樣一視同仁的做好安全管理，不僅如此，鑒于外來單位工作的特殊性，還要對其進行安全上的特別關照。出現管理上的不順暢要及時向其負責人反映，充分溝通，不可棄之不管。還有，切不可只簽定商務合同，不簽定安全協議；切不可對外來單位和其人員相關資質的審查馬馬虎虎，埋下后患。總之應牢記，保護外包方人員的安全，也是甲方的責任，每一個甲方單位，都應該明確這一點、理解這一點，并真正落到實處。
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