1，工程概況

　　某鋼鐵公司2＃加熱爐技術改造工程煙囪設計總高110米，筒座外徑11m，筒頂外徑4.7m，砼壁厚0.16m～0.38m。至2001年10月6日下午，已施工完106.38m的鋼筋、模板，次日準備澆注。該工程施工人員的上下通道為安裝在煙囪軸心線上的井字架，該井字架的導軌架截面為1.0m× 0.9m，每間隔10m左右在導軌架與煙囪內壁之間安裝一組附著桿，位于導軌架內的吊籠總長約3m、截面凈空為0.8m×0.7m，分上下兩層，每層高約 1.5m，下層四周用薄鋼板封閉，用于運載混凝土等散裝物料，上層四周焊有豎向鋼筋欄柵，主要用于裝載木方等材料，上、下兩層之間有一塊活動隔板，上層無蓋。吊籠由礦用電動卷揚機提升或下降，用手動制動器制動。

　　2，事故經過

　　2001年10月16日16時30分，煙囪106.38m標高作業面上的鋼筋、模板施工已完成，工長安排5名工人先乘座井字架吊籠到達地面，開始澆注混凝土的準備工作，在地面的質檢員指令卷揚機司機先將其送達作業面，再去請監理人員到106.38m作業面上驗收模板安裝質量，如通過驗收，即可澆注混凝土。獲指令后，卷揚機司機先將乘坐在吊籠內的質檢員送上煙囪，將吊籠停留在作業面上，并按其操作習慣將制動器的操作手柄拉到第六齒檔位，即前往項目部去請監理人員。因天開始下雨，煙囪上的工長決定下班，當時有4名工人爬進吊籠下層，翻下隔板后5名工人站在吊籠上層。此時吊籠與9名人員的總重（吊籠自重約 20Okg,9名人員自重約540kg）產生的鋼絲繩拉力（7.4kN）超過了卷揚機制動器在該檔位下的臨界鋼絲繩制動力（4.75kN)，導致吊籠失控發生墜落。當地面其他人員發現鋼絲繩移動，奔向卷揚機準備拉制動器手柄進行緊急制動，但為時已晚，吊籠已墜落至地面，5人當場死亡，4人送醫院急救，其中 2人經搶救無效死亡，2人受重傷，直接經濟損失130萬元左右。

　　3，事故原因

　　(1）事故直接原因現場勘察結果表明：①井字架卷揚機額定單繩拉力為300okg；②卷揚機鋼絲繩完好；③卷揚機各部件及井字架的導軌架均未見損壞；④吊籠未配備防墜落安全鎖；⑤吊籠自重約200kg，事故發生時料斗下層裝載4人，上層裝載5人，9名施工人員體重共約540kg,卷揚機鋼絲繩實際荷載約740kg。因事故發生后現場保護良好，決定通過加載試驗驗證卷揚機在事故發生時的狀態，尋找事故直接原因。加載試驗結果為：①卷揚機的手動制動器保持在事故發生時的檔位，通過卷揚機鋼絲繩對卷筒施加拉力600kg時，制動器開始打滑，加載到l000kg時，制動器不起制動作用；②將手動制動器拉上一個檔位，對卷筒與制動器施加2000kg拉力時，制動器仍紋絲不動。試驗結果表明，事故發生時卷揚機司機對手動制動器的操作檔位不正確，導致制動器的制動力矩不足。當l00m作業面上的施工人員逐個進入吊籠，使鋼絲繩的荷載逐漸增加到740kg時，卷筒承受的力矩超過制動器在該檔位的極限制動力矩，吊籠開始沿導軌架下滑并越滑越快，直至墜落地面，造成7死2傷的重大傷亡事故。卷揚機司機誤操作手動制動器是本事故發生的直接原因。

　　(2）事故主要原因

　　1）物料提升機吊籠裝載施工人員在該工程中，施工單位編制的《施工方案》中要求“施工用料依靠煙囪內設豎井架，豎井架內設吊籠，用3t卷揚機提升混凝土等材料”，對于施工人員上下作業面問題說明“操作人員上下煙囪乘坐吊籠時，必須站在吊籠內，吊籠頂部嚴禁站人”。甲方、監理公司在審查《施工方案》時均要求整改，不許井字架載人，因此施工單位在煙囪內部用鋼管扣件搭設了樓梯，供施工人員登作業面用。施工初期高度不高時各方尚能遵守，甲方與監理對井字架載人現象也進行了批評、罰款等管理；當施工高度達到30米以上時，現場施工人員包括監理均不再攀爬樓梯，開始乘坐井字架吊籠上下煙囪，嚴重違反了建筑施工現場安全管理的基本規定，構成安全隱患。

　　2）礦用卷揚機不能用于建筑工程礦用卷揚機與建筑卷揚機的制動器是完全不同的。礦用卷揚機依靠電動機提升或下降料斗，也可手控手動制動器的手柄定位在某檔位上，使制動帶產生一定的制動力矩，可控制礦車或料斗靠自重溜放或下滑，或制動卷筒停止升降，手動制動器設置在卷筒軸上，需要較大的手動操作力才能產生足夠的制動力矩，該類卷揚機多用于礦井內牽引礦車在井道斜坡上行駛，滿載時由電動機牽引上坡、空載時可依靠自重溜放下坡。建筑卷揚機主要用于垂直運輸，無論上升或下降，只要切斷電源，制動器依靠彈簧彈力推動制動閘抱死制動毅，閉鎖卷筒，停止升降，制動器設置在電動機軸上，只要較小的制動力矩即可制動住較大的荷載?，F場勘察結果表明，發生事故時因卷揚機司機發生誤操作，卷揚機手動制動器手柄檔位偏松，使制動器的制動力矩不足，當料斗承載僅540kg即發生自重下滑現象，即使斷電也不能使卷筒停轉與料斗制動，因此該類設備的安全度較差，存在重大安全隱患。