50省道蓮都段公路改建工程第三合同段宣平港大橋“8.14”高處墜落事故調查報告
2013年8月14日15時20分許，杭州宇航交通工程有限公司50省道蓮都段公路改建工程第三合同段項目部在宣平港大橋作業時，發生一起高處墜落事故，一名施工人員高處墜落，經搶救無效死亡。蓮都區安監局接到事故報告后，立即組織人員趕赴現場進行調查核實，并向蓮都區政府及上級有關部門作了報告。受區政府委托，區安監局代表區政府牽頭組織區監察局、區公安分局、區總工會、區政府法制辦、聯城街道辦事處，依法成立事故調查組，并邀請區檢察院派員參加事故調查工作，同時邀請市交通運輸局（該項目屬于市級部門監管）派員參加。經現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：
????????一、事故發生單位概況
????????杭州宇航交通工程有限公司位于杭州市余杭區臨平街道星火南路122號，2002年8月注冊成立，安全生產許可證號：（浙）JZ安許證字【2005】120013-8/5，營業執照注冊號：330184000026191，法定代表人戚金明，總經理周忠輝，公司注冊資本12800萬元，正式員工120余人，經營范圍：公路工程、公路養護工程的施工、航道工程、港口與海岸工程施工；市政公用工程施工；機械設備租賃；交通工程用的建筑材料試驗；綠化工程施工；房屋建筑工程施工；機電設備安裝工程施工。
????????杭州宇航交通工程有限公司通過招投標方式承包了50省道蓮都段公路改建工程第三合同段的項目施工，并于2011年1月27日與業主單位50省道蓮都段公路改建工程指揮部簽訂《合同協議書》（50省道蓮都段公路改建工程總長27.3㎞，共分4個標段，其中第三合同段由K138+000至K145+587和ko+200，長約7.787㎞，公路等級為一級，設計時速為80Km/h，主要工作內容為路基、橋涵、交叉等工程，其中互通立交1座、大橋367m/1座、涵洞727.2/22道。合同價人民幣8785.1345萬元）。
????????杭州宇航交通工程有限公司為50省道蓮都段公路改建工程第三合同段組建了項目部代表公司進行施工。項目部分為路基和橋梁3個工區，每個工區又分為若干班組，共有管理及技術人員約25人，一線工人流動性較大，一般保持在80余人，項目經理張文平、技術負責人張學華、安全負責人張永潮。該項目2011年3月正式開工建設，項目監理單位為浙江公路水運工程監理有限公司。
????????二、事故發生經過和事故救援情況
????????2013年8月14日15時20分許，50省道蓮都段公路改建工程第三合同段宣平港大橋（大橋總長約367米，寬度約24米，是一個有2%坡度轉彎角的大橋。）距離東面橋頭約200米，工人王海友在使用自制簡易電動吊具拆左側護欄模板時，由于操作不當，使用鐵榔頭敲擊模板用力過大，吊具的鋼絲繩與模板不垂直，在模板脫離護欄瞬間產生巨大向下墜力，導致吊具車體失去平衡，尾部翹起，翻落橋下，王海友本人也來不及躲避，和吊具一起掉到橋下，橋面高約18米。
????????距離事故現場約40米的工人高發陽看到王海友掉下去后，就馬上呼叫其他工人一起到橋下救人，橋梁工程師兼項目副經理邱向石剛好經過事故現場，馬上指揮工人組織搶救，打120急救電話，并向項目部匯報。高發陽、高發才等人看到王海友躺在地上，耳朵和鼻子有出血，于是馬上把他抬上工地的皮卡車送到麗水市中心醫院搶救，因搶救無效，王海友于當天下午的15時40分死亡。醫生診斷死亡原因是腦疝，呼吸心跳停止。
????????三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
????????50省道蓮都段公路改建工程第三合同段宣平港大橋“8.14”高處墜落事故造成一人死亡。死者：王海友，男，漢族，35?歲，云南省昭通市鎮雄縣林口鄉熊貝村民委員會巖口組28號人，身份證號：532128197909093157?。
????????50省道蓮都段公路改建工程第三合同段宣平港大橋“8.14”高處墜落事故直接經濟損失52萬元（不包括事故罰款費用）。
????????四、事故發生的原因和事故性質
????????（一）直接原因
????????1、王海友安全意識淡薄，在吊裝工未在崗的情況下，擅自單人實施拆卸作業，操作時用力過猛，操作失誤，嚴重違反操作規程。
????????2、自制吊具設計存在一定缺陷，在防止意外發生時的安全系數達不到要求。
????????（二）間接原因
????????1、50省道蓮都段公路改建工程第三合同段項目部安全負責人張涌潮對施工現場監督檢查不力，安全隱患沒能及時發現。
????????2、50省道蓮都段公路改建工程第三合同段項目部經理張文平對管理人員監管不力，案發事故現場無監管人員，安全生產責任未落到實處。
????????3、浙江公路水運工程監理有限公司監理張海龍對施工現場的安全監管不到位。
????????4、杭州宇航交通工程有限公司主要負責人周忠輝應對本單位的安全生產工作全面負責，其未有效履行安全生產管理職責，對本公司所屬工程項目安全生產工作督促、檢查不到位。
????????5、杭州宇航交通工程有限公司未切實履行安全生產管理職責，對安全生產規章制度落實不到位，對作業場所存在的危險因素、防范措施告知不夠具體，隱患排查不夠細致全面，對50省道蓮都段公路改建工程第三合同段項目部監管不力，未督促項目部采取有效的安全防范措施。
事故性質：根據對事故發生的原因分析，調查組認為本起事故為一起一般生產安全責任事故。
????????五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
????????1、王海友安全意識淡薄，在吊裝工未在崗的情況下，擅自單人實施拆卸作業，嚴重違反操作規程，導致慘禍發生，
對事故的發生負直接責任，鑒于當事人在此起事故中已死亡，建議不予追究相關責任。
????????2、50省道蓮都段公路改建工程第三合同段項目部安全負責人張涌潮對施工現場監督檢查不力，安全隱患沒能及時發現，對事故發生負有一定責任，建議公司根據相關規定對其進行處理。
????????3、50省道蓮都段公路改建工程第三合同段項目部經理張文平對管理人員監管不力，案發事故現場無監管人員，安全生產責任未落到實處，對事故發生負有一定責任，建議公司根據相關規定對其進行處理。
????????4、浙江公路水運工程監理有限公司監理張海龍對施工現場的安全監管不到位，對事故發生負有一定責任，建議公司根據相關規定對其進行處理。
????????5、杭州宇航交通工程有限公司主要負責人周忠輝應對本單位的安全生產工作全面負責，其未切實依法履行安全生產管理職責，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位。對此起事故的發生負有領導責任，建議安全生產監督管理部門根據相關的法律法規給予行政處罰。
????????6、杭州宇航交通工程有限公司未切實履行安全生產管理職責，對安全生產規章制度落實不到位，對作業場所存在的危險因素、防范措施告知不夠具體，隱患排查不夠細致全面，對50省道蓮都段公路改建工程第三合同段項目部監管不力，未督促項目部采取有效的安全防范措施。對本起事故的發生負有一定責任，建議安全生產監督管理部門根據相關的法律法規給予該公司行政處罰。
????????六、事故防范和整改措施
????????1、杭州宇航交通工程有限公司及其主要負責人要認真吸取事故教訓，切實履行安全生產管理職責，針對該起事故中暴露出來的各種問題，深刻反思，要加大對公司各項目部的檢查力度，對公司承攬的項目工程進行一次全面的安全生產隱患排查，對發現的安全隱患要及時整改，杜絕類似事故再次發生。?
????????2、50省道蓮都段公路改建工程第三合同段項目部要采取有效的安全防范措施，消除安全隱患。要加強對職工的安全教育培訓工作，強化人員安全意識。要及時落實事故調查報告提出的處理建議，并將整改情況書面報告蓮都區安監部門及行業主管部門。針對使用自制的類似工具，邀請專家進行一次安全會診，嚴格參照國家標準、行業標準，制定操作規程，確保安全。
????????3、麗水市交通運輸局要嚴格履行行業主管部門的監管職責，吸取事故多發教訓，強化工作措施，狠抓隱患排查和治理，嚴控安全事故，確保行業整體安全。