2015年7月26日8時許，溧陽市雙玗電梯有限公司在組織對青島首創空港國際中心二期工程進行電梯安裝作業時，一名電梯安裝工從5層廳門處墜落至電梯井道底坑，經搶救無效死亡。
??? 事故發生后，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規有關規定，城陽區人民政府組成了由區安全監管局牽頭，區監察局、區總工會、城陽公安分局、區市場監管局、區城市規劃建設局，流亭街道辦事處參加的事故調查組，并邀請了城陽區人民檢察院參加，對該事故進行了全面調查。調查組通過現場勘查、查閱資料、調查詢問等，經綜合分析研究，查明了事故經過和原因，認定了事故性質，提出了處理建議，根據事故原因和暴露出的問題提出了防范和整改措施，形成本調查報告。
??? 一、事故基本概況
??? （一）事故單位基本情況
??? 溧陽市雙玗電梯有限公司（以下簡稱雙玗電梯公司），法定代表人宋xx，注冊地址溧陽市別橋鎮興城西路160號310室，公司成立于2014年8月，主要從事電梯安裝、改造、維修、保養及機電設備安裝工程專業承包等，該公司2014年11月取得了“乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動扶梯、自動人行道”安裝、維修A級資質。
??? （二）電梯安裝項目情況
??? 2012年11月28日，建設單位青島信立偉業房地產開發有限公司與蒂森電梯有限公司（“乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動扶梯、自動人行道”安裝、改造、維修A級資質）簽訂指定分包合同，將“空港國際中心項目電梯及電動扶梯供應及安裝工程”一期與二期發包給蒂森電梯有限公司，工程總造價1786.45萬元。
??? 2015年4月1日，蒂森電梯有限公司與雙玗電梯公司簽訂《安裝分包框架協議》，約定雙玗電梯公司為蒂森電梯有限公司的Ⅲ級安裝分包商，由蒂森電梯有限公司根據業務需要將部分電梯產品安裝工作分包給雙玗電梯公司。4月11日，蒂森電梯有限公司與雙玗電梯公司又簽訂《項目施工協議書》，將“空港國際中心項目電梯及電動扶梯供應及安裝工程”二期中37部電梯進行委托安裝。根據協議，雙玗電梯公司組織安裝隊伍于5月8日入場，至事發當日，雙玗電梯公司正在組織對F6、F7、D13號樓的10部電梯進行慢車調整、緩沖器調整等后期安裝作業。
??? （三）安裝工程管理情況
??? 本安裝工程由青島市工程建設監理有限責任公司實施監理，施工監理資料齊全。安裝施工單位雙玗電梯公司于2015年5月6日依照程序辦理了電梯開工告知手續，編制了電梯工程《施工組織方案》，建立了從總經理到安裝人員共16個崗位的安全生產責任制及安全職責，其中未建立安裝班組長的崗位責任制及安全職責；編制了《電梯安裝現場安全生產管理規定》、《施工安全檢查制度》、《安全技術交底制度》等16項管理制度，制定了《電梯安裝（維修保養）作業安全操作規程》等6項操作規程。調查期間，項目部提供了總計22名安裝施工班組人員的《安全交底記錄》、《工地技術交底記錄》、安全教育培訓記錄以及電梯安裝維修保養工資格證書，提供了自2015年5月8日至7月26日的《施工日志班前會記錄》。經查證，項目部各類記錄中均有事故中死者“張xx”簽名，其特種設備作業資格證書檔案編號為3211000123437。
??? （四）事故現場勘驗情況
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??? 經現場勘驗，事故發生現場位于青島首創空港國際中心F7號樓72號電梯井道內，電梯底坑搭設的樣線支架右側部分已受沖擊斷裂，坑底積水呈血色，水深約50cm，水中漂浮膠底勞保鞋一只，經工友確認系死者所留（圖1）。5層廳門通道處瓷磚地面積落的浮沙上有兩處明顯向室內方向產生滑擦的腳印痕跡（圖2）。
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??? 二、事故經過、應急救援及事故報告情況
??? （一）事故經過
??? 綜合事故詢問及現場勘驗情況，查明以下事故經過：2015年7月26日7時50許，雙玗電梯公司開始正常組織對空港國際中心項目二期電梯安裝工程F6、F7、D13號樓實施安裝作業。安裝班組長何xx、張x清共同對參加當日安裝作業的14名安裝工人進行完班前教育后，8時許，何xx便帶領安裝工張xx來到F7號樓，從一層進入72號電梯井道實施感應器隔磁板安裝作業；因前日已安裝完第4層的隔磁板，何、張二人進入轎頂作業平臺后直接慢車運行到5層頂部位置繼續安裝，約10分鐘后5層隔磁板安裝完畢，張xx稱“要出去解手”，何xx便將轎頂降至5層平層位置，張打開廳門后出去；約1分鐘后，何xx見張xx還沒回來，就向外喊了一聲，見仍無回音，便關上廳門，將轎頂慢車運行至6層位置，正準備安裝下一個隔磁板時，何xx便聽到下方傳出廳門自動關閉且緊隨著“嘭”的一聲沉響后，忙向下呼喊，未聽見回應，便將轎廂開慢車下行至一層，使用行燈向底坑處照射，發現安裝工張xx已跌落坑底。
??? （二）事故現場處置及救援情況
??? 發現此情況后，何xx急忙電話向公司項目經理翟xx進行報告，翟xx立即安排安全員翟洪福與其他工友協助何xx將張xx抬出底坑并撥打120急救電話救援，在得知救護車還有10余分鐘才能到達的信息后，翟xx便組織將張xx抬到自己車上，緊急送至城陽人民醫院搶救。送醫后，翟春峰將此情況向總經理施xx電話進行了匯報。當日上午9時許，張xx經搶救無效死亡。