2015年8月11日5時30分，長春建設集團股份有限公司第一分公司一名施工人員在位于南關區南部都市經濟開發區長春市殘疾康復中心在建樓體施工時，從四樓墜落死亡。

截止目前，南關區已發生5起生產安全事故，造成5人死亡，已超過年度控制指標，且6月24日市安委會針對南關區安全生產事故頻發對南關區進行約談后仍發生生產安全事故，影響較大。依據《長春市安全生產事故報告和調查處理暫行規定》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，決定對該事故提級調查處理。經市政府批準同意，2015年8月18日，成立了由長春市安監局、長春市監察局、長春市公安局、長春市建委、長春市總工會、南關區政府等部門相關人員組成的長春建設集團股份有限公司“8.11”高處墜落事故調查組，并邀請長春市檢察院派員參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、專家認定和綜合分析，查明了事故經過、事故原因、應急處置以及人員傷亡、直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。

一、工程項目及事故發生相關單位概況

（一）項目基本情況

長春市殘疾人康復中心建設項目，于2012年11月經市發改委批準建設，為國投項目。建設地點在長春南部都市經濟開發區；規劃總用地面積33136平方米；總建筑面積37422.75平方米；項目計劃總投資概算28106.20萬元。建設內容為新建殘疾人康復中心樓一棟，主體為七層，地下一層。該項目2012年8月完成選址，2014年11月完成招投標和各類審批手續并簽訂建設工程施工合同，同時開始動工建設，計劃竣工日期為2016年9月30日。安全生產許可證和施工許可證均在有效期內。目前，該施工項目主體框架已基本完工。

長春市殘疾人康復中心建設項目建設單位是長春市殘疾人康復中心，長春市殘疾人康復中心將該項目委托長春市政府投資建設項目管理中心代建，簽訂了代建合同。合同中約定長春市政府投資建設項目管理中心承擔“組織項目管理監督施工單位現場安全文明施工；嚴格執行建設工程安全生產管理條例，全過程監控城建單位的安全生產情況，杜絕違規操作”的義務。長春市政府投資建設項目管理中心承攬代建項目后，將項目委托給長春中豪城開建設項目管理有限公司。項目施工單位為長春建設集團股份有限公司，監理單位為長春市唯實建設工程項目管理有限公司。

（二）項目建設及代建單位

1. 項目建設單位

長春市殘疾人聯合會，法定代表人龐國忠。

2. 項目代建單位

合同約定的代建單位是長春市政府投資建設項目管理中心，執行部門為該中心房建部。2015年5月，該中心抽調房建部人員并入長春中豪城開建設項目管理有限公司。長春市政府投資建設項目管理中心委托長春中豪城開建設項目管理有限公司代建殘疾人康復中心建設項目，并安排原房建部人員繼續履行代建職責。

長春中豪城開建設項目管理有限公司，成立于2011年12月28日。注冊地址：長春市南關區亞泰大街沿線（城開大廈）16棟1102室；法定代表人：邵占超；公司類型：有限責任公司（法人獨資）；經營范圍：建設項目管理，工程施工，工程監理，勘察設計，招標代理，項目建議書編制，工程可行性研究報告編制，工程造價信息咨詢;營業期限：2011年12月28日至2021年12月28日。

（三）項目施工單位

長春建設集團股份有限公司成立于1999年2月12日。注冊地址：朝陽區安達街951號；法定代表人：劉策；公司類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股）；經營范圍：房屋建筑工程施工總承包壹級；市政公用工程施工總承包壹級；建筑裝修裝飾工程專業承包壹級；鋼結構工程專業承包貳級；地基與基礎工程專業承包壹級；消防設施工程專業承包貳級；承包境外工程及境內國際招標工程；勞務（法律、法規禁止的、不得經營；應經專項審批的項目，未獲專項審批許可前不得經營）；營業期限：長期。下屬第一分公司為項目具體施工單位，成立于2004年4月15日，注冊地址：朝陽區安達街951號；公司負責人：王學青；公司類型：其他股份有限公司分公司（非上市）；經營范圍：組織本企業勞務服務（勞務中介除外）；營業期限：2004年4月15日至2018年3月1日。

該公司總經理兼工程總承包公司總經理為李洪義，下屬第一分公司負責人為王學青，項目經理為楊兆華，施工現場負責人為徐輝澤，專職安全員為徐洪偉。

（四）項目監理單位

長春市唯實建設工程項目管理有限公司，成立于1998年5月29日。注冊地址：南關區建民街36號；法定代表人：卞延彬；公司類型：有限責任公司；經營范圍：對工程建設全過程或分階段進行專業化管理和服務，工程招標代理，市政公用工程監理，房屋建筑工程咨詢，人防工程監理（需憑有效資質證書經營）；營業期限：長期。公司監理資質證書有效期至2015年4月14日,已過期。該項目所有監理人員資質證書均過期，有效期至2015年4月。該公司于2013年8月與長春市殘疾人聯合會簽訂委托合同，監理期限：2013年8月1日-2015年12月30日，對殘疾人康復中心建設施工項目實施工程監理。

二、事故發生經過和應急處置情況

2015年8月11日5時30分，長春建設集團股份有限公司第一分公司土建班組力工王成才，在長春市殘疾人康復中心在建樓體四層衛生間預留通風井附近清理落地灰時，為方便施工，將通風井預留口蓋板挪走致井口裸露，清灰過程中不慎從井口墜入通風井，并落到地下一層地面受重傷。

事故發生后，土建班組長郭立強立即撥打了120急救電話，大約6時左右120急救車到達事故現場，直接將傷者王成才送往吉林省前衛醫院搶救，經搶救無效于事發當天8時許死亡。同時，120急救中心聯動報警110，隨后公安部門向政府應急部門進行了報告。接到報告后，長春市安監局、南關區住建局、南關區安監局、南關公安分局幸福派出所等單位人員迅速趕到事故現場，組織現場勘察，并安排處置善后工作。

三、事故傷亡情況和直接經濟損失

（一）死者情況

王成才，男，長春建設集團股份有限公司第一分公司土建班組力工。1958年2月10日出生，已婚；家庭住址：吉林省榆樹市紅星鄉孫家村五社。

（二）直接經濟損失

事故直接經濟損失：約110萬元人民幣。

四、事故發生原因和事故性質

事故調查組對長春建設集團股份有限公司“8.11”高處墜落事故進行了全面調查，通過查閱資料、調查取證、現場勘查、綜合分析，認定該事故發生的原因是：

（一）直接原因

長春建設集團股份有限公司第一分公司土建班組力工王成才，在清理殘疾人康復中心在建樓體四層衛生間通風井預留口周邊落地灰時，未經施工負責人核準違規將防護蓋板從預留通風井口（長1800mm，寬80mm）拆移，并在未采取其它相應可靠措施情況下臨邊作業，導致自己作業時從井口墜落地下一層地面，經搶救無效死亡。

（二）間接原因

1.長春建設集團股份有限公司（項目施工單位），施工組織設計方案不完善，高處作業安全技術措施不具體，致使預留口安全防護措施不得當；預留口附近沒有加設明顯的警示標志；管理人員和從業人員安全意識淡薄，對新上崗人員未按規定進行安全技術交底和安全教育培訓；未有效開展隱患排查治理工作，對公司安全管理存在的漏洞沒有及時發現并整改；對監理單位提出的隱患問題未按規定徹底整改，致使部分隱患問題重復出現；安全生產規章制度不健全，主要負責人及安全管理人員崗位職責不明確，未按《安全生產法》等法律法規確定相關人員安全管理職責；項目施工過程中，未嚴格執行建設行政主管部門和監理單位下達的停工整改指令，對責令全部停工只做部分停工處理，同時在沒有接到《恢復施工通知書》的情況下擅自全面開工。

2.長春市唯實建設工程項目管理有限公司（項目監理單位），在實施項目監理過程中，履職盡責不到位。對施工組織設計中存在的問題未及時發現并提出整改措施；針對部分洞口沒有防護、密目網不合格等問題，雖對施工單位下發了整改通知，但并未采取有效措施進行強制整改，也未及時向當地建設行政管理部門報告；對該項目建設施工工地安全員數量配備不足的問題，只是向代建單位反映過，但并未堅持要求施工方按有關規定立即整改。

3.長春中豪城開建設項目管理有限公司（項目代建單位），對高處作業安全技術措施審查、審核不嚴，致使預留口安全防護措施不得當；安全管理不到位，未認真督促長春市唯實建設工程項目管理有限公司履行安全監管職責，發現洞口堵洞有缺陷、密目網有漏洞等問題，只是要求監理下整改，但并未采取有效措施制止項目施工單位的違規違章作業行為。

4.南關區住建局（建設項目行政監管部門），在該項目施工監管過程中，安監站雖多次進行現場檢查，從今年4月份至事故發生前對項目施工單位的違規違章行為也先后3次下達停工整改通知書，但長春建設集團股份有限公司第一分公司仍然沒有全面停工整改，對該公司在沒有下達《恢復施工通知書》的情況下仍然繼續施工，區住建局未采取有效措施制止其違法施工行為。

5.南關區幸福鄉政府對本行政區域內企業安全監管不到位，監督落實“411”安全管理社會公示制度有死角，網格長職責不清，日常安全生產檢查走過場；安全生產隱患排查治理不徹底，對企業存在的安全隱患問題沒有及時發現并指導監督企業予以改正。

經調查組認定，此事故性質為生產安全責任事故，事故類別為高處墜落，事故等級為一般事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對責任人員的處理建議

1.王成才，長春建設集團股份有限公司第一分公司土建班組力工。安全意識淡薄，在清理預留通風井周邊落地灰作業時，未經施工負責人同意，擅自違規將防護蓋板從預留通風井口挪開，同時在未采取任何其它有效安全防護措施情況下臨邊作業，不慎從通風井口墜落死亡，對事故發生負有直接責任。鑒于事故中已死亡，免于責任追究。

2.李洪義，長春建設集團股份有限公司總經理。未依法健全本單位安全生產責任制；督促、檢查本單位安全生產工作不到位；未按規定制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）、（三）、（五）項之規定，對事故發生負主要領導責任。建議由長春市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，給予罰款的行政處罰。

3.王學青，長春建設集團股份有限公司第一分公司經理，殘疾人康復中心項目所屬單位負責人。履行工作職責不到位，安全生產管理工作有漏洞，未按規定組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，對教育培訓工作管理落實不到位，不注重教育和培訓效果；督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患；對建設行政主管部門下達的停工指令未認真落實，對施工工地未完全按照指令停工的行為未采取措施。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）、（五）項之規定，對事故發生負主要領導責任。建議由長春市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，給予罰款的行政處罰。

4.楊兆華，長春市殘疾人康復中心建設項目經理。沒有認真履行主要負責人安全管理職責，對施工組織設計方案把關不嚴，對安全技術措施不完善的問題沒有及時發現；對已有的安全生產規章制度執行不力，未按崗位職責要求對所有新上崗人員進行安全技術交底，落實安全生產責任制度和安全教育培訓制度不到位，對有關人員未經教育培訓直接上崗的行為未及時發現并制止；未認真落實安全生產隱患排查治理工作，對監理單位和建設主管部門提出的隱患問題未采取有效措施進行整改。對事故發生負一定管理責任。建議由長春建設集團股份有限公司按內部規定做出處理。

5.徐輝澤，長春市殘疾人康復中心建設項目現場負責人。在該工程項目施工管理過程中，督促落實本單位安全生產整改措施不到位，對建設行政主管部門下發的責令全部停工通知,只做部分停工處理，同時在沒有接到《恢復施工通知書》的情況下擅自全面開工，對監理單位下達的隱患整改通知中的問題整改不徹底；落實安全技術交底工作不到位，部分工人上崗前未接受安全技術交底，致使工人安全防護意識不強；落實隱患排查治理工作不到位，部分隱患問題反復出現而未采取有效措施進行整改。對事故發生負一定管理責任。建議由長春建設集團股份有限公司按內部規定做出處理。

6.徐洪偉，長春市殘疾人康復中心建設項目現場安全員。履行生產安全管理職責不到位，未按照規定對工人進行安全技術交底；未有效組織或參與本單位安全教育培訓且未如實記錄安全生產教育和培訓情況，致使工人安全生產意識淡薄，在施工作業時出現未經核準反復挪開預留口防護蓋板等問題；對本單位安全生產狀況檢查不到位，未及時排查生產安全事故隱患且未如實記錄隱患排查治理情況。對事故發生負一定管理責任。建議由長春建設集團股份有限公司按內部規定做出處理。

7.王波，長春市唯實建設工程項目管理有限公司監理代表、監理工程師。在該項目施工監理過程中，未認真按照法律法規和工程建設規范實施監理，督促項目施工單位落實安全生產責任制度和安全教育培訓制度不到位，發現部分洞口沒有防護、密目網不合格等問題，雖對施工單位下發了整改通知，但并未采取有效強制措施督促整改到位，對事故發生負有監理責任。建議由建設行政主管部門按有關規定做出處理。

8.鄭明剛，南關區住房和城鄉建設局安全生產監督站站長，直接管理全區在建工地的安全生產和文明施工。對負責監管相關安全生產監督工作中發現的安全隱患問題督促整改、處理不到位，未及時向主管領導匯報被檢查在建工地情況。對事故發生負有主要監管責任，建議給予其行政警告處分。

9.劉文波，南關區住房和城鄉建設局副局長，分管南關區住房和城鄉建設局安監站。對主管部門的負責人在相關安全生產監督工作中指導、督促、監管不到位。建議對其進行誡勉談話。

10.宋國光，南關區幸福鄉政府副鄉長，分管全鄉轄區內安全生產監督管理工作。在履行對轄區內在建工地相關安全生產監督管理工作中，未及時向有關部門反映鄉安監科監督安全生產工作遇到的問題。建議對其進行誡勉談話。

（二）對責任單位的處理建議

1.長春建設集團股份有限公司（施工單位）。企業安全生產主體責任落實不到位，規章制度不健全；未對工人進行有效的安全生產教育和培訓，致使職工安全意識淡薄；未有效開展隱患排查治理工作，對本公司安全管理存在的隱患問題沒有及時發現并整改。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條、第二十五條和第三十八條之規定，建議由長春市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，給予罰款的行政處罰。

同時，該單位未執行建設行政主管部門下達的停工整改指令，對責令全部停工只做部分停工處理，同時在沒有接到《恢復施工通知書》的情況下擅自全面開工。建議由建設行政管理部門依法予以處理。

2.長春市唯實建設工程項目管理有限公司（項目監理單位）。單位和所有監理人員資質證書均超過有效期；對施工組織設計方案審查、審核不嚴，對安全技術措施不完善的問題沒有及時發現并提出改進措施；履行工程監理職責不力，在實施監理的過程中，針對部分洞口沒有防護、密目網不合格等問題，雖對施工單位下發了整改通知，但并未采取有效措施進行強制整改，也未及時向當地建設行政管理部門報告。對此事故負有監理責任。建議由建設行政主管部門依法處理。

3.長春中豪城開建設項目管理有限公司（項目代建單位）。履行建設單位安全管理職責不到位，未認真履行安全生產統一協調、管理工作職責。對施工組織設計方案把關不嚴，對施工單位存在的安全技術措施不完善的問題沒有及時發現并提出整改建議；未對施工單位安全教育培訓和安全技術交底情況進行監督檢查；雖定期對施工現場進行安全檢查，但對發現的管道井堵洞有缺陷、密目網有漏洞、腳手架存在隱患等問題雖要求監理單位下達了整改通知，但并未采取有效措施及時督促整改。對事故發生負有管理責任。建議由建設主管部門依法處理。

六、事故防范和整改措施

（一）長春建設集團股份有限公司要深刻吸取事故教訓，全面深入開展隱患排查治理工作；健全安全管理機構，明確安全管理人員；完善各項規章制度和操作規程，并確保落實到位；按要求定期對職工進行安全教育和培訓，如實告知作業場所危險有害因素；嚴格認真落實“4.11安全管理社會公示制度”，自覺接受行業和屬地部門的監督管理，保證生產安全。

（二）長春市唯實建設工程項目管理有限公司，應盡快補辦單位和監理人員資質證書；要認真履行監理職責，嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理；加強對施工組織設計方案和安全技術措施的審查把關，督促施工單位加大安全隱患排查治理力度，對發現的問題堅決依法處理并及時督促整改到位，避免盲目施工，確保生產安全。

（三）長春中豪城開建設項目管理有限公司要嚴格遵守和執行《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規，進一步規范安全生產管理工作，完善對施工項目安全生產的合同管理，強化對施工單位安全生產的統一協調和管理，對生產經營活動中安全問題及時發現并督促整改到位。

（四）南關區住建局要結合今年本轄區事故頻發的實際，認真分析原因，深刻吸取教訓，針對施工單位暴露出的無視行政主管部門和項目監理單位《停工整改指令》擅自組織施工的問題要進一步完善安全監管措施，加大對違規違法行為的執法和打擊力度，確保類似事故不在發生。同時建議南關區住建局要結合當前安全形勢，以此次安全生產責任事故作為警示教育素材，對轄區建筑行業進行一次質量、安全大排查、大整治、大教育，強調依法依規施工的重要性，講透不作為、亂作為的危害性，使建設單位安全責任相關管理人員緊繃安全生產這根弦，避免質量、安全生產事故的發生。　

（五）南關區政府要進一步健全完善本級政府安全生產監督管理職責暫行規定；認真落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，轄區內生產經營單位要按要求“分干劃凈”；督促屬地、行業等有關監管部門認真落實“411”安全生產網格化監管，履行好各自的監管職責，確保制度、責任落實到位。