2016年3月1日，青島寫真噴繪有限公司在市南區太平路55號青島市海潤自來水集團有限公司辦公樓主樓樓頂安裝廣告時發生一起高處墜落事故,造成1人死亡，直接經濟損失52萬余元。
??????? 事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等有關法律法規的規定，青島市市南區人民政府成立了由區安監局牽頭、區監察局、區總工會、公安市南分局、市城市管理局、中山路街道辦事處有關人員參加的事故調查組，并邀請區檢察院參加了事故調查。
??????? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、技術分析、調查詢問、查閱資料等手段，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位、責任人的處理建議和安全防范整改措施。現將有關情況報告如下：
??????? 一、事故發生單位概況
??????? （一）青島寫真噴繪有限公司（以下簡稱噴繪公司），成立于2015年4月14日，營業期限未注明，法人代慶余。公司有員工近十人，公司住所：青島市市北區昌樂路2號C樓二、三層，現辦公地：青島市市北區內蒙古路32號，公司經營范圍包括：電腦圖像設計及輸出制作，產品包裝、樣本設計制作。批發、零售：工藝禮品，現代辦公用品。設計、制作、發布、代理路牌、燈箱、霓虹燈、印刷品、報紙、影視廣告業務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。噴繪公司和承包人崔清營簽訂的《施工安裝合同書》顯示：自2012年5月10日起噴繪公司就將本單位的廣告畫面安裝事項（高炮、龍門、樓體（樓頂）大牌畫面）承包給了崔清營，本次事故所涉及的廣告安裝只是其中一項。
??????? （二）青島廣告公司（以下簡稱廣告公司），開業日期為1981年7月25日，營業期限自1996年9月26日至未注明，注冊號：370203018028043，法定代表人隋偉，公司注冊地：青島市市北區遼寧路263號8樓809室，現辦公地：青島市市南區平度路22號，現有職工23人。公司經營范圍包括：設計、制作、發布國內外廣告業務及相關代理經紀服務；字畫裝裱、攝影沖擴、工藝美術品銷售。（以上范圍需經許可經營的須憑許可經營）。該公司持有青島市戶外廣告聯合審批辦公室發放的《青島市戶外廣告設置發布許可證》，設置地點：太平路55號（青島自來水大廈樓頂），編號10315，有效期至2010年4月19日。許可證到期后，該公司申請續期未獲批準，但廣告設施也未能拆除，廣告在持續發布中。
??????? 廣告公司所屬位于市南區太平路55號樓頂的戶外廣告設施建于90年代，所在大樓產權歸青島市海潤自來水集團有限公司。2000年海潤集團租賃給廣告公司后，廣告公司改造了廣告發布設施，然后又將該廣告設施外包業務（主要是室內外廣告設施的施工、材料、維修及安裝）承包給了噴繪公司，雙方簽訂了《加工承攬安全責任書》，承包期限自2013年6月30日至2018年6月30日。
??????? 該廣告設施現共有四塊，分列樓頂平臺的東南西北四面，每次安裝，工人的任務就是把新廣告布覆蓋到原有的廣告布上并用繩索固定即可。事故的廣告架設置為正南正北方向，廣告面向東方，廣告牌頂端距樓頂平臺約11.5米、廣告牌架長20米，廣告布長20米、寬8.2米，廣告頂面與廣告架頂端平齊。依據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（國家安監總局第30號令）有關規定，本廣告布安裝施工包含高處作業。
??????? （三）青島市海潤自來水集團有限公司（以下簡稱海潤集團），位于青島市市南區太平路55號，成立于1980年3月11日，營業期限未注明，注冊號：370200018026112，法定代表人李敬明，注冊資本叁億伍佰壹拾捌萬元整。該公司許可經營范圍為自來水生產，水質檢測；飲料生產（限分支機構生產）；一般經營項目為給排水工程設計、施工，水工器材制造，水表制造及維修，技術培訓，木材加工、機電設備維修，技術咨詢服務，房屋租賃。
??????? 海潤集團于2015年1月28日與廣告公司續簽《租賃協議》，協議約定將太平路55號海潤集團辦公樓主樓樓頂（16樓）續租給廣告公司，用于發布戶外廣告，租賃期限自2015年4月20日至2020年4月19日。
??????? （四）崔清營，男，漢族，山東省東平縣人，43歲，身份證號：370923197307103119，民工，無營業執照，無所屬單位，為自然人，無高處作業資質，自行承包工程，根據施工需要臨時招聘工人。自2012年5月10日承包噴繪公司廣告畫面安裝項目以來，一直不定時為噴繪公司有償服務，本次廣告畫面安裝只是其中一項，安裝時所有施工人員均為崔清營招聘并發放勞務報酬，均無高處作業資質，為非法個體業主。
??????? 二、事故發生經過和事故救援情況
??????? （一）事故發生經過
??????? 2016年3月1日8時許，崔清營臨時招聘的民工馮基成等10人，根據崔清營2月底的電話安排，自行到樓頂平臺廣告牌上安裝廣告布，他們分5人在平臺上協助，5人站在廣告架近頂端安裝，均未系安全繩，未穿防滑鞋，未戴安全帽，也無采取其他任何安全防護措施，未接受必要的安全培訓和教育。本次施工時，崔清營不在現場，事故發生相關單位噴繪公司、廣告公司、海潤集團均無人員在現場管理。11時許，當第二塊（面向東方的一塊）即將安裝結束時，忽然刮起一陣風，廣告布北端上部被卷起，把正站在廣告架頂端施工的馮基成等2人卷入布中，馮基成未及時抓牢，墜落至樓頂平臺受傷，另一人及時抓住了廣告架，得以脫險。???
??????? 事故發生后，馮基成的在場施工同伴立即撥打了“120”救援電話，“120”急救車趕到現場后將其送至市立醫院，因搶救無效，于12時許死亡。救援同時，工人將發生事故情況報給了崔清營和噴繪公司負責人代慶余等，并通知了死者家屬來青處理善后事宜，但并未向政府任何部門報告事故發生事宜，直到當日下午5時許，死者家屬才報了警，然后公安部門通知了區安監局等部門。
??????? （二）事故處置情況
??????? 接到事故報告后，區委、區政府領導和有關部門高度重視，區安監局、中山路派出所等有關部門人員立即趕赴現場調度指揮救援處置、調查取證工作，并控制了涉嫌事故發生的主要負責人崔清營。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
??????? 事故造成民工馮基成1人死亡，直接經濟損失52萬余元。當事方于3月8日達成了賠償協議，尸體已經火化，善后工作基本結束。
??????? 四、事故原因和事故性質
??????? （一）事故直接原因
??????? 崔清營違章指揮，馮基成等人進行高處作業時未采取任何安全防護措施，不具有高處作業資質，無證進行高處作業，又由于突然刮大風、把他們卷入廣告布，并致墜落平臺，是事故發生的直接原因。
??????? （二）事故間接原因
??????? 1. 噴繪公司無高處作業人員等，不具有高處作業條件，同時其管理人員未依法審查承包單位的安全生產條件和相應資質，就將戶外廣告的安裝項目長期轉包給了不具備安全生產條件和資質的自然人崔清營；雙方雖然簽訂了《施工安全合同書》，但未約定各自的安全生產管理職責；在廣告安裝過程中，噴繪公司沒有人員進行現場安全管理或者協調安排其他有關人員進行現場安全管理，沒有督促對安裝人員進行必要的崗前安全教育培訓，沒有督促安裝人員采取有效的安全防護措施，對承包人的安全生產統一協調、管理工作不到位，對事故的發生負有重要責任。
??????? 2. 廣告公司無持有高處作業資質證書的從業人員，所持有的《青島市戶外廣告設置發布許可證》過期，其管理人員未依法審查承包單位的安全生產條件和相應資質，就將戶外廣告外包業務的加工制作等事項轉包給了安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程等不健全且不具有高處作業資質人員的噴繪公司；雙方雖然簽訂了《加工承攬安全責任書》，共6條，但只有1條提到上崗資質和安全培訓問題，未約定現場安全管理事項等，各自的安全生產管理職責約定不明確、不具體；在廣告安裝過程中，廣告公司沒有人員進行現場安全管理或者協調安排其他有關人員進行現場安全管理，沒有督促對安裝人員進行必要的崗前安全教育培訓，沒有督促安裝人員采取有效的安全防護措施，對承包單位的安全生產統一協調、管理工作不到位，對事故的發生負有責任。
??????? 3. 海潤集團管理人員未依法審查承租單位的安全生產條件和相應資質，就將公司辦公樓樓頂續租給了不具備安全生產條件的廣告公司設置、發布廣告牌事宜；雙方雖然簽訂了租賃協議，但未約定現場安全管理事項等，各自的安全生產管理職責約定不明確、不具體；在廣告安裝過程中，海潤集團只是籠統約定廣告公司占地及廣告期間承擔且安全責任，沒有具體約定各自的安全生產管理職責以及如何履行，施工期間沒有督促對安裝人員進行必要的崗前安全教育培訓，沒有督促安裝人員采取有效的安全防護措施，安全生產工作統一協調、管理工作不到位，對事故的發生負有責任。
??????? 4. 承包人崔清營雇傭未取得高處作業的人員從事高處作業；在廣告安裝過程中，崔清營沒有進行現場安全管理或者委托其他有關人員進行現場安全管理，沒有對安裝人員進行必要的安全教育培訓和技術指導，沒有督促安裝人員采取有效的安全防護措施，安全生產管理檢查工作不到位，對事故的發生負有重要責任。
??????? （三）事故性質
??????? 經調查認定，該事故為一般生產安全責任事故。
??????? 五、事故遲報認定依據及責任劃分
??????? 事故發生及人員死亡后，作為直接承包廣告安裝施工的崔清營、噴繪公司接到報告后均未上報政府相關部門，直到馮基成死亡近5個小時，政府相關部門才在死者家屬報警后得知此事，按照公安接到報警即為上報算起，上報時間超過了1小時，以上報告行為違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第九條：事故發生后，單位負責人應于1小時內上報政府有關部門的規定，考慮到崔清營、代慶余均不在現場，現場干活工人迅速向代慶余、崔清營、廣告公司、海潤集團人員進行了報告，故崔清營、代慶余作為報告主體身在外地以為現場工人等單位已經上報有關部門，代慶余原為噴繪公司員工，負責噴繪制作，缺乏安全生產法律知識，后來公司原法人將該公司轉讓給了他，代慶余于2015年4月14日到工商部門進行了法人變更登記，成為公司現法人，缺乏安全生產法律知識，沒有瞞報事故的故意，不能認定為故意瞞報。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安監總局第13號令）第五條第（一）項的規定，認定該上報行為為遲報，該遲報行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十條第二款的有關規定，代慶余、崔清營均應對事故遲報負有責任。
??????? 六、對事故責任單位及責任人的處理建議
??????? （一）免于追究責任人員
??????? 馮基成，廣告安裝人員。作為長期從事高處作業的從業人員，未接受過專門的高處作業教育培訓，未取得高處作業資質，安全意識淡薄，從事高處作業時也不采取有效的安全防護措施，違反了《中華人民共和國安全生產法》、《山東省安全生產條例》等法律法規。馮基成雖然無證從事高處作業，但這一過程中，雇傭者和施工組織者起到了決定性、關鍵性作用，因此馮基成對事故的發生只應負有直接責任，因其已在墜落后死亡，建議不再追究其責任。
??????? （二）建議給予行政處罰的單位及人員
??????? 1. 青島寫真噴繪有限公司。建議青島市市南區安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條等相關規定，對其處以罰款人民幣叁拾萬元整(300,000元)的行政處罰。
??????? 2. 青島廣告公司。建議青島市市南區安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條等相關規定，對其處以罰款人民幣貳拾伍萬元整(250,000元)的行政處罰。
??????? 3. 青島市海潤自來水集團有限公司。建議青島市市南區安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百條、第一百零九條等相關規定，對其處以罰款人民幣貳拾萬元整(200,000元)的行政處罰。
??????? 4.崔清營。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局第15號令）第六十八條規定，可以把生產經營主體自然人崔清營作為生產經營單位給予行政處罰。
??????? （1）建議青島市市南區安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條等相關規定，因其對事故發生負有重要責任，對其處以罰款人民幣貳拾萬元整（200,000元）的行政處罰。
??????? （2）根據崔清營自己提供證明其2015年年收入為柒仟壹佰元整，顯著過低，按照國家安全生產監督總局第13號令第四條之規定按照山東省上一年度2014年（2015年未頒布）職工平均工資為51,825元。建議青島市市南區安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條等相關規定，因其對遲報事故負有責任，對其處以罰款人民幣叁萬壹仟零玖拾伍元整（31,095元）的行政處罰。
??????? 5.代慶余。噴繪公司出具的證明顯示：其法人代慶余2015年年收入為24,000元，顯著過低，按照國家安全生產監督總局第13號令第四條之規定按照山東省上一年度2014年（2015年未頒布）職工平均工資為51,825元。建議青島市市南區安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條等相關規定，因其對遲報事故負有責任，對其處以罰款人民幣肆萬壹仟肆佰陸拾元整（41,460元）的行政處罰。
??????? 七、整改措施及建議
??????? （一）開展戶外廣告安裝安全專項整治工作。針對此次事故暴露出的問題，建議市戶外廣告審批部門青島市城市管理局廣告與亮化管理辦公室及監管部門青島市城市管理行政執法支隊牽頭，進一步加強工作力度，定期研究解決戶外廣告設置領域存在的問題，并開展聯合執法檢查。對全市戶外廣告發布資質、安裝條件、場所租賃、轉租轉包等各個環節不間斷的開展執法檢查。
??????? （二）嚴格對戶外廣告市場的監管。行業行政主管部門要加強對戶外廣告發布企業、安裝企業、中間承租承包企業的管理，采取有效措施監督企業嚴格落實戶外廣告設置、發布、安裝等方面的法律法規及規定并加大執法力度，堅決開展打非治違工作，抓緊處理歷史遺留問題。
??????? （三）要切實落實企業主體責任。廣告安裝往往場地較高，風險較大，企業要嚴格遵守國家、省、市關于廣告安裝安全的法律法規及標準規范，加強對廣告安裝從業人員的教育培訓。除做好崗前必須的安全培訓和教育、使之從思想意識上重視安全外，還要按要求采取安全防護措施，并派人檢查督導，嚴格按操作規程施工，從安全條件和技術上做好安全保障。要建立健全安全管理制度，加強對操作維護人員戶外廣告安裝安全知識和操作技能的培訓，要規范戶外廣告設施的設置，規范廣告場地的出租、安裝項目的承租、承包手續，使用有相關資質的單位提供服務，加強廣告安裝日常檢查。廣告設置、發布單位要獲得許可資質。
??????? （四）加大戶外廣告安裝安全科普宣傳力度。建議市戶外廣告審批、行業主管、執法監督等部門，充分利用網絡、電視、廣播及報刊雜志等媒體途徑，利用戶外廣告經營企業平臺，向戶外廣告設置、發布、安裝生產經營單位及廣大人民群眾宣傳安全安裝和應急處置救援知識，提高全民安全意識，減少事故。