2015年4月11日20時20分，溆浦縣井灣礦業有限責任公司耐火粘土礦（以下簡稱“井灣耐火粘土礦”）發生較大瓦斯爆炸事故，造成4人死亡(其中事故造成3人死亡，企業救援過程中造成1名救援人員死亡)，1人受傷，直接經濟損失265萬元。
??????? 事故發生后，懷化市委、市政府及湖南省安監局、省國土資源廳高度重視，市委書記彭國甫、市長趙應云、副市長楊親鵬、市政法委書記易貴長等領導先后作出安排部署，要求全力搶救事故受傷害人員，盡快查明事故原因，依法依規嚴肅查處。易貴長還親自帶領市礦山救護隊火速趕到事故現場部署指導事故救援和善后處理工作。
??????? 按照市領導的重要批示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，2015年4月13日，懷化市人民政府批準成立了懷化市人民政府溆浦縣井灣礦業有限責任公司耐火粘土礦“4·11”較大瓦斯爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市安監局局長李玉豪任組長，市安監局副局長滕志祥和市監察局第一監察室主任劉沛任副組長，市安監局、市監察局、市公安局、市總工會、市國土資源局和溆浦縣人民政府組成，邀請市人民檢察院派員參加，聘請采礦、地質、機電、通風等方面的專家組成專家組參加了事故調查。
??????? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、救援處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議，現將有關情況報告如下：
???????????? 一、基本情況
??????? （一）事故單位情況
???????????? 1、企業概況
??????? 井灣耐火粘土礦位于溆浦縣舒溶溪鄉尖巖塘村，2013年9月9日取得溆浦縣工商行政管理局頒發的企業法人營業執照，為有限責任公司，法定代表人為舒均躍，系溆浦縣舒溶溪鄉尖巖塘村1組村民，該礦注冊資本50萬元，經營范圍為耐火粘土礦開采，有效期至2016年7月11日，生產能力為1.5萬噸。該礦始建于2004年5月，溆浦縣國土資源局為其頒發了采礦許可證。2006年至今，懷化市國土資源局先后4次為其辦理了采礦許可證的延續或變更手續，最后一次續證是2013年7月，采礦許可證有效期至2016年7月。該礦現為基建礦，安全設施還沒有通過驗收，未取得安全生產許可證。
??????? 2、礦井生產系統情況
??????? （1）開拓系統：礦山開拓方式為平硐-斜井開拓，布置主斜井和風井平硐兩個井硐。主斜井坡度24°，斜長126m，落底標高+307.7m，斷面為三心拱形，凈寬2.4m，凈高2.43m，擔負礦石和材料運輸、人員行走、進風、管線敷設等任務。風井為平硐，坡度3‰，長度220m，斷面為三心拱形，凈寬2.4m，凈高2.43m，擔負礦坑回風兼安全出口。礦井+230m以上資源已采完，剩余可采標高范圍為+200～+230m，礦井共布置了四級提升斜巷至+200m標高,四級斜巷標高分別為:一級 +358～+310m，二級 +310～+257m，三級 +257～+230m，四級 +230～+204m，中段運輸平巷標高分別是+310m、+257m、+230m和+204m。礦井現在+204m中段運輸大巷中布置了3個天眼,其中1～2號天眼已停掘，3號天眼掘進12m后布置了南、北沿煤平巷掘進工作面，掘進工作面采用木支架支護，手鎬落煤。
??????? （2）通風系統：礦井采用對角式通風方式、抽出式通風方法，風井安裝二臺YBK56-4-№8型軸流式主要通風機。礦井掘進工作面采用YBT-2.2 型局部通風機，配置φ200mm塑料纖維風筒供風。
??????? （3）供電系統：礦井采用單回路線路供電系統，主供電源取自溆浦縣35/10kV變電站。采用LGJ-50型架空線“T”接至礦，供電距離9km，礦井自備有150GF型150kW柴油發電機組作備用電源。礦井在地面設置變電站，共安裝了二臺變壓器，一臺S11-125/10/0.4型變壓器，供地面、主通風機、壓風機、主井絞車等設備用電；一臺S11-100/10/0.4型變壓器，供井下用電。
??????? （4）提升運輸系統：礦井采用四級提升，主斜井安裝一臺JT-0.8×0.6型提升絞車，采用YFC0.5-6型側翻式礦車。二級盲斜井安裝一臺JT-0.6型提升絞車。三、四級盲斜井安裝一臺JD-11.4型調度絞車提升。中段運輸平巷采用人力推車運輸。
??????? （5）排水系統：礦山采用四級排水，在四個斜井底設有水泵房和水倉，一、二、三級水泵房各安裝1臺IR65-40-250型水泵，四級+204m中段使用1臺YBQ2.2型潛水泵臨時排水。
??????? （6）壓風系統：礦井地面安裝了一臺FV-6/7型空氣壓縮機，沿主井和盲斜井鋪設一趟（φ25mm）無縫鋼管輸送至各作業地點。
??????? （7）通訊聯絡系統：礦井在水泵房、中段車場、絞車房和地面值班室等處安裝KTH-117型電話機共7臺。
??????? （8）監測監控系統：礦山于2013年安裝了監測監控系統，安全監控系統型號為KJ102，人員定位系統型號為KJ236A，系統只運行了一年左右。
??????? （9）礦山氣體檢查儀器和人員配備：礦山現只有1臺CJG10型10%的光干涉式瓦斯檢查儀，沒有專人檢查瓦斯，由技術員羅功長兼職檢查，每天檢查一次。礦山配備了ZH-30化學氧自救器15臺。?????
??????? 3、勞動用工情況
??????? 井灣耐火礦現有員工28人，均為舒均躍的家人、親戚及當地村民，沒有簽訂勞動合同，沒有繳納工傷保險。主要負責人舒均躍2010年5月19日經懷化市安監局考核取得主要負責人安全資格證書，至今未見復訓記錄。安全員賀文于2014年7月29日經懷化市安監局考核取得安全資格證書，事故發生時未在崗。絞車司機、瓦斯檢測員等特種作業人員未持證上崗，其他員工沒有通過教育培訓和考核上崗作業。
??????? （二）相關證照辦理及監管情況
??????? 1、采礦許可證的辦理及國土資源部門的監管情況
??????? （1）2004年5月，溆浦縣國土資源局為其頒發了采礦許可證。有效期至2005年5月，開采礦種為耐火粘土，開采方式為地下開采,開采深度+400m至+300m標高，礦山面積0.0885km2 ，生產規模為0.3萬噸。；
??????? （2）2006年由懷化市國土資源局辦理了采礦許可證的延續變更，有效期為2006年1月至2008年1月，開采深度+375m至+200m標高，礦山面積0.0442km2 ，生產規模為1.5萬噸。
??????? （3）2008年11月，根據溆浦縣政府“溆政發[2008]21號《關于對紅泥坳和井灣粘土礦進行資源整合的決定》”，井灣粘土礦與相鄰的紅泥坳粘土礦整合一個礦，礦山更名為井灣耐火粘土礦。懷化市國土資源局為其辦理了采礦許可證，有效期為2008年12月至2009年12月，開采深度+430m至+200m標高，礦山面積0.0805km2 ，生產規模為1.5萬噸。整合后，利用原井灣粘土礦的主斜井作為整合后的主斜井，利用原紅泥坳耐火粘土礦主平硐作為整合后的風井。
??????? （4）2009年11月，礦山申請延續采礦申請，2010年9月3日，懷化市國土資源局辦理了采礦許可證的延續變更，有效期為2010年9月至2012年9月，開采深度+430m至+200m標高，礦山面積0.0805km2 ，生產規模為1.5萬噸。
??????? （5）2012年8月，礦山申請延續采礦申請，2013年7月11日，懷化市國土資源局辦理了采礦許可證的延續變更，有效期為2013年7月至2016年7月，開采深度+430m至+200m標高，礦山面積0.0805km2，生產規模為1.5萬噸。
??????? （6）市國土資源局為其辦理采礦許可證之前，設置了前置條件，要求尖巖塘村村委會、舒溶溪鄉政府、溆浦縣安監局、溆浦縣煤炭局和溆浦縣國土資源局簽署意見，否則，不予辦理采礦許可證。除溆浦縣安監局于2010年2月8日簽署“建議國土部門現場核實，若確為粘土開采，同意呈報”意見外，其余均為“情況屬實，同意呈報”或“同意呈報”意見，國土資源部門未到現場核查。
??????? （7）溆浦縣國土資源局每年對該礦進行了年審年檢，年審年檢均合格。因續證需要，2012年12月28日，溆浦縣國土資源局執法監察大隊為該礦出示了“該礦在續證期間，未發現超深越界、非法轉讓、非法開采等違法行為”的證明。舒溶溪鄉國土所對該礦進行了動態巡查和日常監管，每月向縣國土局上報隱患排查治理表，均未發現隱患，未發現非法開采和超深越界行為。
??????? （8）溆浦縣國土資源局聘請湖南省建設工程勘查院、湖南省地質礦產勘查開發局407隊分別于2010年12月、2013年10月、2015年1月對井灣粘土礦進行實地勘查，形成了《礦山超深越界鑒定書》，3次《鑒定書》鑒定主井口越界，第2次《鑒定書》鑒定巷道越界13.5米，第3次《鑒定書》鑒定西邊巷道越界6米、南邊巷道越界13.6米。
??????? 2、溆浦縣舒溶溪鄉人民政府監管情況
??????? 2012年以來，溆浦縣舒溶溪鄉人民政府每年對非煤礦山安全專項整治工作進行了安排，將“證照不全或過期、煤與粘土礦共生、超深越界、以采代建”等作為整治重點，年初與井灣耐火粘土礦簽訂了安全生產目標管理責任書，安監站工作人員對礦山每月執法檢查一次，其中2013年1月23日和3月3日、8月22日和10月13日分別有現場檢查記錄、責令改正指令書和整改復查意見書，均未發現該礦具有以采代建和采煤行為。
??????? 3、溆浦縣安監局監管情況
??????? （1）2006年4月28日，對湖南省婁底漣邵設計院有限公司編制的《溆浦縣舒溶溪鄉井灣耐火粘土礦開采設計》進行了審查批復。
??????? （2）2008年11月井灣粘土礦與相鄰的紅泥坳粘土礦整合為一個礦后，溆浦縣安監局要求該礦修改了《開采設計》和《安全專篇》。
??????? （3）2009年2月20日，井灣耐火粘土礦申請延期基建期，溆浦縣安監局給予了批復，同意該礦基建期限延期至2009年10月31日。
??????? （4）2010年11月19日，溆浦縣安監局給該礦下達了《關于溆浦縣舒溶溪鄉尖巖塘村井灣耐火粘土礦回風巷隱患整改方案及井建工程恢復施工的函》，要求在2011年8月底前完工。
??????? （5）2011年6月2日，溆浦縣安監局給縣國土資源局送去《關于我縣耐火粘土礦有關問題的函》，告知井灣耐火粘土礦等企業沿礦層所掘巷道，有30%的沿礦巷道其煤層厚度大于粘土厚度，局部煤層厚度大于1.5米。
??????? （6）2012年9月1日，溆浦縣安監局對《湖南省溆浦縣井灣耐火粘土礦開采設計（修改）》進行了審查批復，要求在2013年5月底前完工。
??????? （7）2015年3月4日，該礦給溆浦縣安監局提交了申請復工報告，3月23日，該局龔科、夏超、周軍華和鄉安監站舒清善四人對該礦進行了復工驗收，結論為：“基建復工條件基本達到，建議復工”。局長李榮簽署“同意現場驗收人員意見”。3月25日，溆浦縣安監局給縣公安局送去《關于溆浦縣井灣礦業有限責任公司火工品供應的函》：“我局同意其復工，現函請貴局為該礦提供復工所需火工品，請予支持”。
??????? （8）近幾年，溆浦縣安監局要求井灣耐火粘土礦春節前停工，春節后應申請進行了復工驗收。把該礦納入了每年的安全生產行政執法檢查計劃內，每年檢查頻次不少于2次。
??????? (三) 井灣耐火粘土礦越界開采情況
??????? 經調查測量，事故發生時，井灣耐火粘土礦礦井開拓存在越界，主井口越界34.5m，四級盲斜井越界6m，+204m中段平巷越界20m，3號天眼（12m）及上平巷（10.5m）布置在礦界外。
??????? （四）井灣耐火粘土礦非法開采情況
??????? 2005年11月，懷化市礦業開發技術服務站在該礦山地質環境影響評估報告中指出“井下采空區面積較大”。湖南繼善礦業有限公司在該礦2008年12月-2012年12月儲量報告中指出“該礦巷道廢棄的+300m平巷至廢棄的+260m平巷，廢棄的+260m平巷至主井+230m平巷劃定為采空區”。經調查，礦井+230m以上資源已采完，剩余可采標高范圍為+200～+230m。
??????? 經調查測量，+204m中段運輸大巷掘進20m遇見煤線，然后沿煤層走向掘進，煤逐漸變厚，在50m處煤厚達到了1.8m，大巷掘進93m因煤層尖滅而停掘。+204m中段運輸大巷煤層變化大，時厚時薄，在煤厚的60m、72m、83m處分別布置了1、2、3號三個天眼，其中，1、2號天眼掘進6m因煤層尖滅后停掘。4月5日，在運輸大巷83m處沿煤傾向掘進3號天眼，天眼布置在巷道左側,坡度86°，長12m，正方形斷面，巷道寬1.2m，方形木棚子支架，密集支護。4月9日，天眼掘至在12m處向南、北二翼布置平巷。南、北平巷沿10煤層走向布置在煤層中，北平巷掘進2.5m煤層尖滅，南平巷煤厚2.2m，煤層傾角86°。南、北平巷采用手鎬掘進，三班作業，每班掘進1.2m。
??????? 經調查核實，井灣耐火粘土礦自建礦開始，巷道布置均沿著礦層走，特別是煤層，遇耐火粘土礦就開采耐火粘土礦，遇到煤層就開采煤炭，事故前十幾天都在開采煤層，長期存在“以采代建”和非法開采煤炭行為。
??????? 二、事故經過及應急處置情況
??????? （一）事故發生經過
??????? 2015年4月11日19時50分，井灣耐火粘土礦礦長舒均躍在礦部辦公室值班，晚班（20：00～次日2：00）作業人員除當班值班長黃友田在地面吃飯外，其他人員在地面裝了一車支護木料后開始下井，并陸續進入各自作業崗位，其中地面絞車司機為舒芹，二級盲斜井絞車司機為周軍，三級盲斜井絞車司機為吳先友，四級盲斜井絞車司機為鄧本勝，+204m中段運輸大巷運輸工為武宗歡， +240m中段運輸大巷3號天眼南平巷一個掘進工作面作業人員為武育愛、鄧忠賢、鄧本徐、武宗賢。作業人員下井時，鄧本勝，鄧本徐兩人在三級盲斜井下放支護木料車。20時5分，武育愛、鄧忠賢、武宗賢、武宗歡4人到達+204m中段運輸大巷3號天眼處，由于中班作業人員還沒有下班，武育愛、鄧忠賢、武宗賢、武宗歡4人在+204m中段運輸大巷3號天眼下出口處等了約5分鐘，中班作業人員下班了，武宗賢、鄧忠賢先后進入距+204m中段運輸大巷3號天眼下出口12米的3號天眼上部南平巷。
??????? 20時20分，武育愛正在沿天眼往上向3號天眼上部南平巷爬時，在+204m中段運輸大巷3號天眼下出口的武宗歡突然聽到“砰”的一聲，緊接著，從3號天眼上部沖下來一個火球，將他裹在火球中，他的毛發被燒焦，面部和手等裸露部位的皮膚被灼傷，礦燈礦帽被吹走。同時，武育愛從天眼內掉下來，摔倒在武宗歡身旁。武宗歡對武育愛說“我自己也受傷了，無法救你，我到外面找人來救你”，然后找到礦燈后就朝+204m中段井底車場走去。中班作業人員正在升井途中，武宗賢、鄧忠賢被困+204m中段運輸大巷3號天眼上部南平巷內。
??????? （二）事故救援情況
??????? 1、井灣耐火粘土礦救援情況
??????? 武宗歡走到+204m中段井底車場后，打電話告訴四級盲斜井絞車司機鄧本勝，下面起火了，快點下來救人，打完電話后繼續往上走，走到三級盲斜井絞車旁，鄧本徐和吳先友將其背出地面。鄧本勝隨即打電話到地面值班室向舒均躍報告：“井下起火了，快來救人，中班的人還在升井的路上，攔住他們去救人”。 舒均躍開始不相信，過了十幾分鐘，中班的舒采順等5人從井下上來，證實了井下發生的情況，舒芹（舒均躍的大兒子）聽到這種情況后，馬上拿了自救器下井去了。舒均躍打電話叫來他的次子舒成(中班值班長)和當班值班長黃友田，先后安排他倆與中班人員井下救援。舒芹、黃友田等人走到二級盲斜井絞車房后，打電話通知地面開啟了壓風。然后，他倆帶著周軍和鄧本勝繼續往下走，走到+204m中段運輸大巷巷3號天眼處，發現武育愛上身衣服被燒掉，人還有呼吸，鄧本勝和周軍將其背送出井。出井后，“120”救護車將武宗歡、武育愛送往溆浦縣人民醫院進行醫治，武育愛經搶救無效死亡。
??????? 由于+204m中段運輸大巷風筒被破壞，井下通風停止。20時50分，舒芹、黃友田等人將運輸大巷壓風管套入3號天眼內塑膠通風管內，對天眼上部進行通風；21時，黃友田在天眼下方看護壓風管，舒成在運輸大巷內更換燒焦的風筒，舒芹配帶自救器進入天眼內上平巷救人。