株洲市醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠“9·22”重大爆炸事故調查報告
2014年9月22日15時15分許，醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠工人在倉庫區收集晾曬的“谷殼炸藥”時發生重大爆炸事故，造成14人死亡、45人受傷，直接經濟損失1669.86萬元。
事故發生后，國務院，國家安監總局，省委、省政府領導高度重視。國務院副總理馬凱，國務委員王勇，國家安監總局局長楊棟梁，省委書記徐守盛，省長杜家毫，省委常委、常務副省長陳肇雄，副省長張劍飛等領導同志分別作出指示批示，要求全力開展救援工作，千方百計救助傷員，盡快查明事故原因，依法嚴肅處理，舉一反三，逐廠加強對煙花爆竹等易燃易爆物品安全生產監管，嚴防類似事故發生。接到報告后，省政府、株洲市和醴陵市政府等立即啟動相應的事故應急救援預案，迅速開展事故救援和善后處理等工作。
按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定，2014年9月23日，省人民政府批準成立了由省安監局、省監察廳、省公安廳、省總工會、株洲市人民政府有關負責同志參加的省政府株洲市醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠“9?22”重大火藥爆炸事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并依法邀請省人民檢察院派員參與事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、檢測鑒定和專家技術分析，查明了事故發生經過、事故原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故企業：醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠
1.企業概況：醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠（以下簡稱“南陽煙花廠”）由“醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠”和“醴陵市浦口三環出口花炮廠”兩廠于2014年7月1日整合而成。原醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠成立于2001年11月16日，兩廠整合后， 2014年9月15日在醴陵市工商行政管理局進行了工商注冊登記變更，注冊企業名稱為“醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠”，登記注冊號為430281000017326，位于醴陵市浦口鎮保豐村，系合伙企業，法定代表人夏雪祥，股東有夏雪祥、彭昌凱、潘德文、潘德財、鄧汝平、陳培根和付宗根等7人，注冊資金87.5萬元，確定經營范圍為煙花類小禮花類（B、C）級生產。2014年9月15日經湖南省安全生產監督管理局審批頒發了《煙花爆竹安全生產許可證》，證書編號：（湘）YH安許證字﹝2014﹞011029，有效期至2017年9月14日，許可生產范圍：組合煙花類（C）級。取得安全生產許可證后直到事故發生時該企業未到工商行政管理部門辦理經營范圍變更登記。
該廠法定代表人夏雪祥、安全生產分管負責人付宗根分別取得了煙花爆竹生產企業主要負責人安全資格證；專職安全員付華村、馮良慧兩人分別取得了煙花爆竹生產企業安全管理人員資格證；另有12人取得了《特種作業操作證》，其中涉藥工種10人、保管和搬運工種各1人。
該廠占地面積240畝，共有工、庫房等建筑物124棟，建筑總面積7291㎡。現有三個生產工區，分屬夏雪祥、付宗根和朱興衛（系原醴陵市浦口三環出口花炮廠股東）所有，三個工區各自獨立生產、獨立經營、單獨核算、自負盈虧。
2.企業整合情況。整合前，原醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠在醴陵市工商行政管理局注冊登記，企業安全生產許可證有效期至2013年2月4日止，許可生產小禮花類（B、C）級。原醴陵市浦口三環出口花炮廠，醴陵市工商行政管理局注冊，企業安全生產許可證有效期至2013年12月8日止，許可范圍為小禮花類（C）級，企業法定代表人為付宗根。內有付宗根、朱興衛兩條獨立的生產線。
原相鄰兩廠在安全生產許可證分別到期后，根據當地政府產業規劃及政策引導和企業生產需要，兩廠法人于2013年8月口頭協商整合改造，2014年7月1日正式簽署框架協議，就地重建了新的南陽煙花廠。
3.企業安全生產許可證辦證過程情況。
⑴設計情況。醴陵陶瓷工業建筑設計有限公司對南陽煙花廠進行了平面設計，2013年8月出具了平面設計圖紙。
⑵安全評價情況。湖南金能安全科技有限責任公司（下稱“金能公司”）于2014年3月26日承接了南陽煙花廠的安全評價，派項目負責人陳曉敏、評價師孫道武2人進行現場勘查。2014年7月8日該公司出具了南陽煙花廠煙花生產條件安全現狀評價報告，作出了“組合煙花類（C級，單筒藥量<25g；其中小禮花單筒內徑≤30mm，圓柱形噴花內徑≤52mm）產品的生產條件符合安全要求”的安全評價結論。
⑶安全生產許可證申報及辦理情況。南陽煙花廠于2014年7月15日向醴陵市安監局提交了《安全生產許可證申請審批表》；醴陵市安監局 于7月17日簽署了審核意見；株洲市安監局于8月25日簽署了現場審查意見，9月5日簽署了《安全生產許可證申請審批表》的審查意見；湖南省安監局于9月15日受理該企業安全生產許可證申請，并于當日審批核發了該企業《煙花爆竹安全生產許可證》，證號：（湘）YH安許證字﹝2014﹞011029，有效期至2017年9月14日，許可生產組合煙花類（C）級。
4.事故區域庫房情況。事故發生在該廠夏雪祥工區的倉庫區域，設計圖紙標有6棟無藥材料倉庫和1棟1.3級成品倉庫。
經調查，該生產區域實際有7棟庫房、1棟烘房、1棟收發室、1個存藥洞、1個工棚、1個車棚。庫房均為單層平房，磚墻承重、木梁結構、石棉瓦屋蓋。
5.產品生產相關工藝及規定。該廠生產的煙花產品屬于小禮花類，呈圓球形，內裝有效果件、開球炸藥；采用“谷殼炸藥”作為開球炸藥，“谷殼炸藥”由淀粉膠、谷殼和黑火藥配制而成。按照國家標準規定，“開球藥”制造必須在危險品生產區相應特殊工房（1.1級工房）進行，單人單棟、且有防護屏障，安全距離達到規定要求；手工直接接觸煙火藥的工序應使用銅、鋁、木、竹等材質的工具，不應使用鐵器、瓷器和不導靜電的塑料、化纖材料等工具盛裝、掏挖、裝筑（壓）煙火藥；煙火藥、黑火藥、含藥半成品及成品生產、制作、裝卸、搬運過程中應輕拿、輕放、輕操作，不應有拖拉、碰撞、拋摔、用力過猛等行為。“谷殼炸藥”等采用日光干燥時，應在專用曬場進行，嚴禁將藥物直曬在地面上。“曬場應由專人管理，同時進入場內不得超過2人，非管理和操作人員不應進入曬場”。
經調查，醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠在安全生產許可證到期后，企業整合期間繼續生產了小禮花，并制作“谷殼炸藥”。在高溫季節停產后，于 2014年9月2日開始非法組織生產， 9月15日獲得安全生產許可證后，超許可范圍生產球體外徑＞30mm的小禮花，同時在倉庫區違規進行“谷殼炸藥”、小禮花等生產。
6.事發當天事故區域人員分布情況。事發當天共有68人在該庫區上班，事故發生時有63人在其內作業，其中：107#食堂1人，109#庫房有9人，110#中轉間有1人作業，111#庫房有21人在進行“小禮花”手工敷球作業，112#庫房有3人在進行“小禮花”機械敷球、12人在進行“小禮花”手工敷球作業；113#庫房有管理人員1人、并有12人在進行“小禮花”鉆孔安引作業；112#庫房東側曬坪有3人在制“谷殼炸藥”。
（二）設計單位：醴陵市陶瓷工業建筑設計有限公司
醴陵市陶瓷工業建筑設計有限公司（下稱“醴陵陶瓷設計公司”），2008年6月4日成立，住所為醴陵市左權路148號中銀大廈，法定代表人王新寧，企業法人營業執照注冊號430281000000707，注冊資本人民幣100萬元整。經營范圍：建筑陶瓷工程、日用陶瓷工程咨詢、設計、總承包服務，工業與民用建筑工程設計咨詢服務，陶瓷技術研發及技術服務。組織機構代碼67556952-9。醴陵陶瓷設計公司與南陽煙花廠經口頭約定進行設計。
經調查，該公司在承擔南陽煙花廠總平面圖設計時，違反《煙花爆竹工程設計安全規范》（GB 50161-2009）強制性條款第5.3.6條中關于“1.3級倉庫與庫區值班室內部最小允許距離的”規定， 1.3級倉庫與值班室之間的最小允許距離應為35米，設計為25米；設計圖紙不規范，未出具設計說明書，未簽署設計日期等。
（三）安全評價單位：湖南金能安全科技有限責任公司
湖南金能安全科技有限責任公司于2008年1月25日成立，位于長沙高新開發區麓谷麓龍199號麓谷商務中心A棟4樓，法定代表人盛興旺，注冊資本人民幣500萬元整，企業法人營業執照注冊號為430104000004458（3-1）N，屬國有控股企業。經營范圍：第一類（包括金屬、非金屬礦采選業、石油加工業、化學原料、煙花爆竹制造業等）、第二類（包括尾礦庫等）的安全評價等。安全評價機構資質等級為甲級，評價區域為全國，證書編號為APJ-（國）-515，2011年1月10日首次獲證，有效期至2015年12月31日止。該公司與南陽煙花廠于2014年3月26日簽訂安全評價委托，對其生產條件進行安全評價。
經調查，該公司在對南陽煙花廠進行安全評價時，違反評價規范規定，所作出的安全評價結論與企業現場實際情況不符，安全評價現場復查驗收不到位。2014年6月27日公司評價人員在該廠檢查時發現了19條主要問題向南陽煙花廠提出整改要求之后，沒有對整改情況進行現場復查確認。在庫房布局及用途與設計不符、事故倉庫區烘房未拆除、黑火藥存藥洞未搬遷、108#成品倉庫與113#值班室安全距離不符合規范要求等情況下，出具了南陽煙花廠煙花生產條件安全現狀評價報告，并做出了“南陽煙花廠組合煙花類（C級，單筒藥量<25g；其中小禮花單筒內徑≤30mm，圓柱形噴花內徑≤52mm）產品的生產條件符合安全要求”的安全評價結論。同時，在調查期間向調查組提供安裝了20個攝像頭（實際只有8個）的不實資料。
（四）黑火藥供貨單位：醴陵市恒興黑火藥制造有限公司
醴陵市恒興黑火藥制造有限公司（以下簡稱“恒興公司”），系原醴陵市文旦坡煙花材料廠與另3家企業年初重組的公司。位于醴陵市南橋鎮洪源村，主要負責人瞿幕云，已辦理安全生產許可證，編號（湘）YH安許可證字〔2014〕082956-1，許可范圍為黑火藥（粒狀），有效期至2017年1月13日。
經調查，該公司是南陽煙花廠長期的黑火藥供貨單位，2013年2月5日至2014年9月15日期間，在南陽煙花廠未取得安全生產許可證非法從事煙花爆竹生產期間，恒興公司違規向南陽煙花廠銷售黑火藥。
（五）產品采購單位：湖南匯通貿易有限公司
湖南匯通貿易有限公司（下稱“匯通貿易公司”）于1998年2月24日成立，住所為長沙市韭菜園路28號富利大廈，法定代表人唐正武，注冊資本人民幣320萬元整，企業法人營業執照注冊號430000000020908（S），公司類型為有限責任公司，經營范圍：煙花類（B、C、D）級、爆竹類（B、C）級（出口批發）等。組織機構代碼18380976-8，煙花爆竹經營（批發）許可證編號（長）YHPF〔2013〕0028，倉儲設施地址為瀏陽市關口辦事處楊溪湖村，有效期2013年4月12日至2015年4月11日。
經調查，該公司在2013年2月5日至2014年9月14日南陽煙花廠非法從事煙花爆竹生產期間，違規采購了南陽煙花廠非法生產的煙花爆竹。
（六）原材料的供貨單位：醴陵市群樂化工貿易有限責任公司
醴陵市群樂化工貿易有限責任公司（下稱“群樂化工有限公司”）于 2014年1月20日注冊成立，住所為醴陵市白兔潭鎮金牛居委會福主廟組，法定代表人易首平，注冊資本人民幣268萬元整，企業法人營業執照注冊號430281000040718（1-1）S，系有限責任公司，經營范圍：高氯酸鉀、氯酸鉀、硝酸鉀、硫磺等。株洲市安全生產監督管理局于2014年1月13日向其核發了《危險化學品經營許可證》（湘株安經（乙）字〔2013〕H1-000001），許可經營范圍為高氯酸鉀、氯酸鉀、硝酸鉀、鋁粉、鋁鎂粉等，有效期至2017年1月12日止。
經調查，該公司在2013年2月5日至2013年7月南陽出口煙花廠非法從事煙花爆竹生產期間，向其提供了高氯酸鉀等易制爆原材料。
（七）氣象情況
據醴陵市氣象局提供的氣象證明，事故發生當日15時至16時，當地氣溫28℃，風向為西北風，風速為微風，濕度為44%。