2014年11月27日3時52分，六盤水市盤縣松河鄉松林煤礦發生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、8人受傷，直接經濟損失3003.2萬元。
??????? 事故發生后，國務院副總理馬凱、國務委員王勇；國家安全監管總局局長楊棟梁、貴州省委書記趙克志及省長陳敏爾等領導立即對事故救援和善后處理等工作作出了重要批示；貴州省、六盤水市、盤縣政府及相關部門負責人立即趕赴現場傳達國家和省領導的重要批示精神，指導并組織搶險救援和善后處理工作；國家煤礦安監局副局長宋元明、貴州省副省長王江平率有關人員趕赴現場指導救援、善后處理和事故調查工作。
??????? 11月27日，按照國家有關規定，成立了以貴州煤礦安監局、省安全監管局局長李尚寬為組長，貴州煤礦安監局總工程師趙九利、省監察廳副廳長申楚、六盤水市政府副市長陳華為副組長，貴州煤礦安監局、省安全監管局、監察廳、公安廳、總工會、能源局、六盤水市人民政府和相關部門有關人員為成員的事故調查組，并邀請省、市檢察院參加，同時聘請有關專家對事故發生的直接原因進行鑒定。
??????? 事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘察、調查取證和技術鑒定分析，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施。現將有關情況報告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）礦井概況。
??????? 松林煤礦隸屬于貴州吉龍投資有限公司（以下簡稱吉龍公司），位于貴州省盤縣松河鄉，為證（照）齊全、設計生產能力30萬噸/年的生產礦井，屬煤與瓦斯突出礦井。吉龍公司下屬共有8處煤礦，設計生產能力216萬噸/年。
??????? 松林煤礦礦井范圍內有可采煤層和局部可采煤層15層，事故發生在 17號煤層，該煤層的原始瓦斯含量為21.61立方米/噸。
??????? 礦井采用斜井、平硐聯合開拓，并列抽出式通風，礦井主井進風2252立方米/分鐘，副井進風893立方米/分鐘，總回風量為3465立方米/分鐘。原煤運輸采用刮板運輸機及膠帶輸送機運輸，設備材料用礦車及專用材料車運輸。
??????? （二）越界、多面組織生產情況。
??????? 事故發生時，煤礦實際布置有1705、1202、21202、21803 4個采煤工作面，6號層運輸下山、5號層回風下山和1705工作面改造巷等3個掘進工作面；其中1705采面、1202采面下段、6號層運輸下山、5號層回風下山等區域均已超出礦界。21202采面、21803采面、1705工作面改造巷等采掘面不上圖、相關的傳感器數據不上傳，有關部門檢查時，采用臨時密閉不上圖的頭面；通過縮短井筒、壓縮采空區比例等方式，使礦井“三圖”（采掘工程平面圖、通風系統圖、井上下對照圖）上顯示的作業區域不越界。
??????? （三）事故區域及事故點簡況。
??????? 事故發生在1705工作面改造巷，該巷是因為1705采面下出口前方有一條落差2.2米斜交正斷層，擬掘1705工作面改造巷避開斷層。設計凈斷面為6平方米，梯形棚支護，采用炮掘工藝，刮板運輸機運輸。10月29日開始施工，由1705采面運輸巷開口掘進，至事故時已掘進62米（向上掘進40米穿過斷層后沿斷層向下掘進了22米）。開口掘進按設計要求采用炮掘，在過斷層后因煤質松軟改用風鎬、手鎬掘進。
??????? 二、事故發生及搶險救援情況
??????? （一）事故發生經過。
??????? 11月27日零點班，由值班礦領導劉永健主持召開生產調度會，安排103人到1705采面及1705工作面改造巷等7個作業點作業，其中1705采面及1705工作面改造巷共27人。
??????? 凌晨1點30分左右，井下1705采面區域（即：1705工作面改造巷、1705采面）停電。1705工作面改造巷當班6名支護工到達作業點發現1705工作面改造巷局部通風機停電，不能作業后升井；采煤隊負責人和安全員到運輸巷外面查找停電原因，此時在1705采面區域的人員為19人。此后，機電隊長帶領3名電工檢查停電的原因，查明1703監控分站漏電，甩開分站電源后，約3時50分恢復送電。3時52分，發生瓦斯爆炸。
??????? （二）事故信息上報情況。
??????? 2014年11月27日3時55分，1705采面T0瓦斯超限達4%，監控員彭志香向當班調度員繆買德匯報瓦斯超限，繆買德打電話到井下詢問，知道發生事故，立即通知井下撤人；4時15分左右，礦長劉永健、松河鄉副鄉長嚴彬，安監站站長黃照碧、駐礦員劉昌才接到瓦斯超限報警信息后，分別趕到礦調度室，知道井下出事后，均未向相關部門報告，而是下井核實情況；5時30分左右嚴彬、黃照碧、劉昌才3人升井，并由礦總經理楊昌獻向縣安監局分管股長顧世雄，分管局長包繼明匯報事故。
??????? 7時30分，松河鄉政府書面向盤縣安監局報告“松林煤礦井下發生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，傷亡情況正在進一步核實”，盤縣安監局將該情況向六盤水市安監局報告。
??????? 9時3分，貴州煤礦安監局水城監察分局書面向省安全監管局報告“盤縣松河鄉松林煤礦1705回采工作面發生一起事故（初步了解為瓦斯爆炸事故），造成6人死亡”； 10時6分，六盤水市安監局向貴州省安監局書面上報“松林煤礦井下發生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，傷亡情況正在進一步核實”。
??????? 9時40分，貴州省安全監管局以較大涉險事故專報將“六盤水市盤縣松河鄉松林煤礦1705回采工作面發生一起瓦斯爆炸事故，初步核查，造成6人死亡”上報國家安全監管總局；14時，盤縣安全監管局經現場核實，井下死亡人數為11人，并向市安全監管局進行了報告；14時20分，六盤水市安全監管局應急救援中心書面向貴州省安全監管局調度值班室匯報了死亡人數為11人的情況；14時40分，貴州省安全監管局將該事故造成11人死亡的情況上報國家安全監管總局。
??????? （三）事故救援情況。
??????? 事故發生后，約4時10分左右，礦長劉永健、安全礦長何石金、總工程師鄧紹清及生產副礦長楊昌偉先后趕到礦調度室，立即要求落實停電撤人；何石金、鄧紹清及楊昌偉3人隨即帶著礦兼職救護隊員下井救援。
??????? 4時15分左右，松河鄉副鄉長嚴彬、安監站站長黃照碧、駐礦員劉昌才3人趕到現場，并入井了解情況。
??????? 何石金等人在1705工作面改造巷開口處發現6名遇難人員，準備進入1705工作面改造巷時因瓦斯過高，無法進入；于是通過開口處沿1705運輸巷、采面、回風巷搜索，陸續發現4名遇難人員和9名傷員，并把傷員送到地面。此后，在井下其它巷道進行了搜索，未發現傷亡人員。
??????? 盤縣救護隊和盤江煤電公司救護大隊接到事故報告后，分別于7時30分和11時39分入井偵察并參加搶險救援，盤江煤電公司救護大隊搜索進入1705工作面改造巷，確定無傷亡人員，至此，確定事故造成11人死亡（其中1人送醫院途中死亡），8人受傷；16時30分，最后一名遇難人員被搬運出井，搶險救援結束。
??????? 三、事故原因及性質
??????? （一）直接原因。
??????? 因井下監控分站電源漏電造成1705工作面區域停電，1705工作面改造巷停風、瓦斯積聚；恢復送電后，采取“一風吹”的方式將1705工作面改造巷內積聚的高濃度瓦斯壓出；誤啟動1705改造巷開口往里4米位置閑置的風機，變形葉片運轉產生摩擦火花，造成瓦斯爆炸。
??????? （二）間接原因。
??????? 1．松林煤礦。
??????? （1）局部通風、機電管理混亂。①1705工作面改造巷局部通風機未采用“三專兩閉鎖”供電，未實現“雙風機雙電源”，1705采面區域停電后，造成1705工作面改造巷局部通風機停電，瓦斯超限后不能實現瓦斯電閉鎖。②事故當班，1705采面區域停電，未按規定將作業人員撤至安全區域。③1705工作面改造巷掘進工作面與1705采面違反規定同時作業，未實現專用回風。④停送電制度不落實，在未檢查送電區域瓦斯的情況下，井下人員隨意送電。
??????? （2）安全監測監控系統弄虛作假。故意將1705工作面改造巷等隱瞞頭面的甲烷傳感器數據不上傳；且1705采面回風流的T1甲烷傳感器用塑料袋包住，導致安全監測監控系統不能反映真實情況。
??????? （3）蓄意隱瞞越界、多面非法組織生產。①多面組織生產。事故發生前，井下實際布置有4個采面和3個掘進工作面，其中，1705采面、1202采面下段及3個掘進工作面均處于礦界之外。②蓄意隱瞞非法生產行為。煤礦采取部分采、掘工作面不上圖、不提供生產管理記錄，有關部門檢查時，采用臨時密閉不上圖的頭面等來逃避監管。③圖紙造假、圖實嚴重不符，掩蓋其越界非法生產行為。
??????? （4）安全管理制度不落實。①礦級領導帶班下井制度不執行。煤礦企業負責人和生產經營管理人員未按規定輪流帶班下井，安排6名專職人員代替“五職”礦長帶班下井；②事故報告制度不落實。事故發生后，未按有關規定要求及時、如實報告事故。
??????? 2．吉龍公司。
??????? （1）安全管理不到位。未建立健全相應的管理制度，公司內設機構人員嚴重不足，未配備安全、機電、生產副總經理，公司安全監察部、生產技術部等業務部室等只有1名負責人，無專業技術人員。
??????? （2）對所屬礦井監管不到位。未定期對所屬煤礦安全生產狀況進行檢查，也未召開相應的安全生產專題會議；對所屬煤礦的重大安全技術措施等未按規定審批，對所屬煤礦違法違規行為失察。
??????? （3）“六打六治”等專項行動不落實。對“六打六治”及“查大系統、除大隱患、防大事故”等專項行動雖下發了文件，但未真正采取措施督促所屬煤礦開展專項行動，以至于松林煤礦長期非法違法組織生產。
??????? 3．貴州豐順礦山安全生產技術咨詢服務有限公司。
??????? 對松林煤礦開展煤礦儲量動態監測及測繪工作，長期不入井實測，伙同煤礦弄虛作假，采用虛假的測繪資料報送盤縣國土資源局，造成煤礦越界非法生產的情況未及時被發現。
??????? 4．縣、鄉兩級政府和縣相關部門。
??????? （1）松河鄉屬地監管不到位。①對煤礦井下存在越界、多面組織生產等重大隱患失察。②檢查中發現煤礦存在的隱患，跟蹤落實不到位。
??????? （2）盤縣國土資源管理局及松河國土資源所對越界盜采打擊不力。①未對儲量動態監測工作的中介機構進行有效管理，致使其監測結果失真；對其提交的儲量動態監測資料，未認真進行審查，導致煤礦越界開采長期存在。②發現松林煤礦出現越界后，未認真進行核查，作出了該礦未越界開采的錯誤結論。③落實整改六盤水市紀委、監察局提出“煤礦儲量動態監測監管需加強”的意見，僅下發了整改落實的文件，但未采取有效措施加強儲量動態監測工作。④松河國土資源所未按照縣國土資源局《關于進一步加強煤礦儲量動態監管有關問題的通知》的要求，派人全程參與中介機構對煤礦的監測工作。
??????? （3）盤縣安全監管局（執法局）、松河鄉安監站煤礦日常監管不到位。①在發現煤礦存在圖實不符等問題后，未督促煤礦整改到位。②對重大安全隱患跟蹤落實不到位，對檢查出的“1705采面改造巷掘進未實現“雙風機、雙電源”、“供風，存在串聯通風”等隱患，未督促煤礦整改到位。③縣安監局未按省、市規定要求，安排駐礦員實時駐礦，并對其進行有效管理。
??????? （4）盤縣煤炭局行業管理工作弱化，直接監管工作不到位。①未采取有效措施，督促松林煤礦嚴格按上報備案的年度生產計劃進行采、掘作業。②對煤礦的技術服務指導和煤炭行政執法工作弱化，未監督煤炭企業執行煤炭行業法律、法規和生產技術規范、規程和標準。③作為縣煤礦兼并重組與煤礦集團化管理工作的牽頭單位，對取得煤炭整合主體的煤礦集團公司管理不到位，致使集團公司未能對所屬煤礦實施有效管理。④超出松林煤礦的合法產能向其下達生產任務。