【事故概況、經過】
??????????? 某年10月22日20:15，某市助劑廠防老劑DBH車間蒸餾釜因超壓發生爆炸，造成4人死亡，3人重傷，直接經濟損失11.2萬元，間接經濟損失18.8萬元。
??????????? 防老劑DBH生產由車間40名工人分4班兩倒連續進行。10月22日夜班（19:00～次日7:00）當班的10名工人，于18:45分別在各自的崗位與前一班的工人交接班。酒精蒸餾工做完準備工作后（上一班工人已將釜內料渣出清，并已將釜冷卻）開始抽料，當班班長去各崗位巡回檢查。20:15酒精蒸餾釜突然發生爆炸并燃起大火。
宋體【事故原因分析】

??????????? 1? 直接原因
??????????? 酒精蒸餾釜出料閥沒有開啟是造成這起事故的直接原因。由于出料閥未打開，當開通蒸汽后酒精蒸發，使蒸餾釜從常壓狀態變為受壓狀態，當釜內酒精蒸汽壓力超過釜蓋螺栓的應力強度時，將釜蓋沖開，大量酒精蒸汽沖出后與空氣迅速混合，形成爆炸混合物，遇火源瞬間發生化學爆炸。

????????? 酒精爆炸極限為 3.3 % ～ 19.0 %
2? 間接原因
??????????? (1) 防老劑DBH擴建，未嚴格按“三同時”要求進行設計審查。防老劑DBH生產屬甲類生產，但設計未報有關部門審查批準，設計不規范，沒有正規圖紙，部分電氣設備不符合防爆要求，如離心機、排氣扇等未采用防爆型電機。
??????????? 生產廠房利用的是原順酐庫房，房頂為大型屋面板（混凝土預制板），未考慮泄壓等問題，不符合有關設計防火規范的規定。
??????????? (2) 制度不嚴，管理不善。雖經企業整頓，但沒有健全必要的規章制度，無章可循、有章不循現象普遍存在，生產管理混亂。
防老劑DBH車間共有49名職工，正式工僅4人，合同工16人，臨時工27人，外借2人。其中進廠時間最短的還不到1個月。這些工人中，大多數未經就業前培訓，進廠后也沒有認真進行專業崗位和安全教育培訓，只是在試產前2天進行了為期1天的安全、消防、法紀、技術、工藝紀律教育，即上崗獨立操作。人員素質與生產的性質、要求不相適應。大部分工人缺乏安全生產知識，操作不夠熟練，事故應變能力差。
????????????? (3) 擴建項目沒有很好地組織，缺乏嚴密的計劃。下達項目承包任務只有時間、進度要求，沒有具體的安全要求。安裝結束后，沒有制定試車計劃，沒有制定與擴建裝置相適應的安全和工藝操作規程，也沒有認真地向維修人員和操作人員進行設備、工藝交底，即倉促投入試生產。
【對策措施】
?????????? （1）按照甲類生產、Q-1級防爆要求，應重新設計廠房和生產裝置，調整工藝布局。針對這起事故的直接原因，考慮到蒸餾出料閥的安全可靠性，在工藝上對進料方式進行改造，既滿足工藝要求又保證安全。
????????? （2）對全廠所有規章制度進行清理，并重新修訂防老劑DBH工藝規程和安全操作規程。
????????? （3）整頓用工制度，加強職工的培訓教育:①對全廠所有化工生產車間操作人員進行技術、安全的培訓教育；②對原DBH車間人員進行改組，清退不符合招工政策和規定的進廠人員，并從其他車間抽調骨干充實加強該車間，不足人員，按招工政策和要求從社會上擇優錄用。同時，要加強車間管理。
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