工廠概況。
?????????? 浙江善高化學有限公司成立于1989年9月，注冊資金1420萬美金，總投資超過2億元人民幣，占地11公頃，共有員工430余人，年生產能力：離子膜燒堿10萬噸、液氯6.5萬噸、合成鹽酸6萬噸、雙氧水4萬噸。2003年8月通過竣工驗收并投入生產的雙氧水裝置采用的是蒽醌法鈀催化劑氫化技術，技術來源于黎明化工研究院專利，由黎明化工研究院設計所設計。
????????? 事故的經過。2004年4月22日8時左右，該公司雙氧水車間雙氧水崗位的操作員張某某和許某與操作員朱某某交接班后，準備去巡檢。當他們走到門邊時，聽到有“咝咝”的聲音，接著聽到一聲巨大的爆炸聲，這時車間內濃煙滾滾，張某某趕緊與許某從窗口跳下去，經過雨棚落到地上，然后迅速逃離現場。當時正在雙氧水車間四樓拆除管道保溫腳手架的浙江二建工藝設備安裝公司2名職工，在逃離現場過程中，1人被大火燒死，1人從二樓樓梯平臺跳到地面，臉部輕度燒傷。事故發生后，寧波市公安消防部門緊急調動消防救援力量投入撲救，中午12時左右，大火全部撲滅，該公司氯堿生產系統全面停產整頓。至此，這起事故共造成人員1死1傷，直接經濟損失達302.63萬元。由浙江省安全生產監督管理局、省公安廳、省總工會和寧波市、北倉區相關部門及有關技術專家組成聯合調查組，對事故現場的勘查和對相關人員進行調查取證、筆錄，并進行詳細的綜合分析，認定這起事故是一起“違規操作引起的爆炸火災事故”，為違規操作所引起的責任事故。根據對事故責任的認定，對事故負有責任的該公司領導和雙氧水車間相關責任人分別給出了處理，并對黎明化工研究院設計所相關責任人進行了嚴肅處理。
??? 　　造成這起事故的直接原因。雙氧水車間內氧化殘液分離器排液后，操作工未按規定打開罐頂的放空閥（事故現場發現的放空閥是關閉的），造成氧化殘液分離器內殘液中的雙氧水分解產生的壓力不能及時有效地卸壓，使之極度超壓，導致氧化殘液分離器發生爆炸；爆炸碎片同時擊中氫化液氣分離器、氧化塔下面的工作液進料管和白土床至循環工作儲槽的管線，致使氫化液氣分離器內的氫氣和氫化液噴出，發生爆炸和燃燒，氧化塔內的氧化液噴出并燒灼，白土床口管內的工作液流出并燃燒，繼而形成了雙氧水車間的大面積火災。
??? 　　造成這起事故的間接原因。①浙江善高化學有限公司安全生產目標不夠明確，安全責任制沒有層層分解，安全責任書沒有簽訂落實到班組和職工；員工的安全教育和培訓不到位，對員工中出現的“三違”現象監督不力，處理不嚴，導致職工違規操作；②公司為提高雙氧水質量和生產能力的技措改造，未按《危險化學品安全管理條例》的要求報有關部門審批，也未經原設計單位確認；③公司消防設備不完善，消防水源不足，自防自救能力差，并且制訂的應急救援預案不全面、不系統，平時演練不夠，對突發事故未能采取有效措施予以消除；④黎明化工研究院設計所對氧化殘液分離器的危險性認識不足，未在氧化殘液分離器上設計壓力表和卸壓裝置。
??? 　　事故教訓與防范措施。事故是企業安全生產的反面教材，對其他企業也是很好的前車之鑒。因此，在企業生產過程中：①要全面落實安全生產責任制，層層分解落實到每個班組、每個員工，并建立起嚴格的獎懲考核制度，要進一步完善安全組織機構，強化安全管理人員、危險化學品操作人員、特種作業人員的自我保護意識，堅決杜絕“三違”現象發生；②要進一步健全安全生產規章制度，全面檢查安全、工藝、設備等管理制度的適用性和可操作性，修訂完善各類安全操作規程，加強設備監控管理，嚴格執行作業現場巡檢制度；③要加強消防隊伍建設和業務訓練，完善消防設施的建設，提高自防自救能力，修訂完善危險化學品事故應急救援預案，并做到經常演練；④企業投資方或者主管部門要認真吸取同行業安全生產事故的教訓，加強下屬單位安全生產教育和班組及員工的安全生產培訓，防止類似事故的再次發生。
?????? 院認定俞某對事故負有直接責任，而作為雙氧水車間的工程師周某，因平時疏于對員工的安全教育，被法院認定負有直接管理責任，故依法判決二人犯有重大責任事故罪。
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