一、事故經過

? 2008年6月3日9時許，嘉善魏塘鎮灣里村的嘉善建強船舶修理保養廠簡某（死者，男，38歲，重慶市秀山縣鐘靈鄉凱河村人）在為江蘇籍運輸船姜港聯9166號的船艙兩層板進行維修焊接的時，兩層板下的底艙突然發生爆炸，簡某被沖擊波推至2米外，頭部和左側肩胛骨位置被爆炸飛濺物擊中,當場死亡。事故直接經濟損失11萬元。由于當時爆炸場所為敞開式船艙,又是簡秀華1人在作業,故沒有造成重大人員傷亡和財產損失。

二、事故原因分析

? （一）直接原因? 死者簡某在無專業知識,且無人告知的情況下，未對船艙進行通風措施，便開始電焊作業。由于船底艙隔層中涂有防銹用的廢機油，其中含有可燃液體，其揮發后與空氣混合達到爆炸極限,并聚集在船艙底部,由于上面覆蓋了兩層板，形成一定程度上的密閉環境，氣體無法逸出，當死者在用電焊焊接兩層板時點燃底艙內的爆炸性混合氣體引發爆炸，造成死者頭部和左肩部重傷及全身多處輕傷，當場死亡。
? （二）間接原因? 嘉善建強船舶修理保養廠經營者沈某安全意識不強，未參加過法定的安全生產教育和培訓，并缺乏與單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力；廠里未建立健全安全生產責任制，安全管理制度和操作規程，未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，是導致該起事故發生的間接原因。

三、事故責任認定

? （一）嘉善建強船舶修理保養廠未建立健全安全生產責任制,未完善安全生產規章制度和操作規程；未督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。沈某作為生產經營單位主要負責人，安全意識不強，未能認真履行《中華人民共和國安全生產法》賦予的法定職責，未參加過法定的安全生產教育和培訓，并缺乏與單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力，對這起事故負有主要領導責任。
? （二）簡某（死者），自我保護意識不強，缺乏對船舶涂裝作業的安全知識，對工作區域存在的危險因素沒有進行任何防范措施，盲目作業，對這起事故負有直接責任。

四、處理意見

? （一）根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規的規定，建議由縣安監局對嘉善建強船舶修理保養廠經營者沈某給予相應的行政處罰。
? （二）鑒于事故的直接責任者簡某，已在本事故中死亡，不再予以追究責任。

五、防范措施

? （一）嘉善建強船舶修理保養廠應對這起事故暴露的隱患引起足夠的重視，切實加強船艙等有限空間內電氣焊、氣割等明火作業的安全管理和事故隱患排查。
? （二）嘉善建強船舶修理保養廠要建立健全安全生產責任制、安全管理制度及操作規程等安全規章制度，落實安全管理措施；按規定保障安全生產資金投入，保證安全技術措施落實；危險作業區域要懸掛安全警示標志標識。
? （三）嘉善建強船舶修理保養廠經營者及其他工人進行安全培訓教育，提高安全管理水平和安全意識；電焊、氣割等特種作業人員必須定期考核，持有效證件上崗作業。
? （四）嘉善建強船舶修理保養廠應立即召開安全生產工作會議，通報“6.3”死亡事故，分析事故原因，提高員工的安全生產意識，吸取事故教訓，敲響警鐘，對生產現場進行安全檢查，整改并消除各類生產安全的事故隱患，確保不再發生類似事故。
? （五）魏塘鎮人民政府要向所管轄的生產經營單位通報該起事故的情況，組織開展安全生產大檢查，排查事故隱患，在生產經營單位開展安全生產整治活動，吸取教訓，舉一反三，防止類似事故的再次發生。