一、事故經過與情況

1.事故經過

2004年7月17日11時，正在進行地下管網改造施工的某市政府東院，工人氣焊時氧氣瓶發生爆炸，1名婦女當場被炸死，另1名離出事地點幾十米遠的婦女被爆炸炸飛的鐵片砸死，另有4人在事故中受傷。

2.事故情況

事故調查表明，爆炸的氧氣瓶是某氧氣充裝站充裝的，該充裝站在沒有對氣瓶進行充裝前的預檢、確認瓶內介質、做好預檢記錄的情況下，對氣瓶進行了充裝。加上沒有對充裝后、出庫前的氣瓶進行復檢，也沒有做復檢記錄，造成充裝和出庫的氧氣瓶混有可燃氣體，埋下了隱患；導致用戶在打開瓶閥、點燃焊槍施焊時，發生爆炸；造成死亡2人、傷4人的嚴重后果。

二、事故性質和原因

1.事故性質

根據事故情況的調查，可以認定該事故為責任事故，并且，屬于重大死亡事故。

2.事故原因

1）直接原因：氧氣瓶在充裝前，瓶內已含有與氧氣混合后，具備爆炸特性的可燃氣體。

2）主要原因：a.氧氣充裝站在氧氣瓶充裝前，沒有對氣瓶進行預檢。b.氧氣充裝站充裝了未經預檢的氣瓶。c.氧氣充裝站在氧氣瓶充裝后，未進行復檢。

3）重要原因：氧氣充裝站在氣瓶充裝過程中、充裝后和出庫前，沒有對氣瓶進行瓶體溫度變化的檢查。

4）其他原因：①氧氣充裝站的主要負責人和現場專職安全員沒有很好履行安全生產監督管理的職責。對現場巡檢不足或對違規行為糾正不力。②操作人員安全素質差，沒有嚴格遵守安全生產規章制度和執行安全操作規程，對違規操作習以為常。

三、事故責任劃分

1.充裝前該氧氣瓶的用戶使用氧氣不當。可燃氣體倒灌進了氧氣瓶而沒發覺，還把該氧氣瓶送氧氣充裝站充裝。該氧氣瓶的用戶應對此次爆炸事故承擔直接責任。

2.氧氣充裝站的預檢人員沒有對充裝前的氣瓶逐只進行包括確認瓶內介質的預檢，沒有預檢記錄。氧氣充裝站的預檢人員應對該事故承擔主要責任。

3.氧氣充裝站的充裝人員充裝了未經預檢的氣瓶，應對該爆炸事故承擔主要責任。

4.氧氣充裝站的充裝人員在充裝過程中，沒有適時對氣瓶的瓶體溫度変化逐只進行監測。因而未能及時發現瓶內混入了可燃氣體的氣瓶充裝時的異常升溫（因為混入的可燃氣體和氧氣發生了放熱反應，如：氧化還原反應□CH4+2O2□□CO2+2H2O+825.0kJ）□。氧氣充裝站的充裝人員應對此次爆炸事故承擔重要責任。

5.氧氣充裝站的主要負責人和現場專職安全員對充裝前沒有預檢，無預檢記錄；充裝中沒有監測瓶溫；充裝后沒有復檢，也無復檢記錄，違反該充裝站《工作質量管理手冊》規定的不安全行為沒有及時制止，更沒有提出限期整改意見，對此類違規現象熟視無睹，沒有很好履行安全生產監督管理的職責。氧氣充裝站的主要負責人應對此次爆炸事故承擔領導責任；現場專職安全員應對此次事故承擔管理責任。

6.對充裝站的安全生產負有監督管理職責的地方政府有關職能部門疏于對該充裝站的監督管理，應對爆炸事故承擔一定的責任。

四、事故教訓和整改建議

1.事故教訓

此次事故帶來的血的教訓，再一次向人們敲響了警鐘：氧氣充裝站的生產者和氧氣瓶的使用者應該熟悉《安全生產法》，貫徹執行《氣瓶安全監察規定》（國家質監總局令2003年第46號），繃緊安全這根弦。對職工加強遵守安全生產規章制度、嚴格執行安全操作規程的日常安全教育。確實履行安全生產監督管理的職責，力爭把事故消滅在隱患狀態。

2.整改建議

1）建議氧氣充裝站的技術負責人，對本站的《工作質量管理手冊》重新審查一遍。重點放在各充裝環節的可操作性上。譬如：基于目前在用的檢測瓶內介質的抽樣分析方法，無法完成每天待檢的數百瓶甚至更多氧氣瓶的預檢任務，建議預檢工作量大的充裝站，改進檢測工具和檢測方法，從技術本質上來保證預檢工作的質量。

2）建議氧氣充裝站的主要負責人和現場專職安全員努力尋找現場操作中還存在的種種違規行為，特別是那些見怪不怪的習慣性違規行為，對此提出具有針對性的整改措施，并責令限期完成整改。

3）建議氧氣充裝站的主要負責人加強職工的安全教育，嚴格執行勞動紀律；著力于安全生產規章制度的遵守及本崗位的安全操作規程執行上，大力開展崗位技術練兵。確保每位職工都能熟練掌握各自崗位的操作技能，提高及時發現隱患和自覺改正習慣性違規行為的能力，做到不合格瓶堅決不充裝。

4）建議氧氣充裝站的主要負責人遵照《氣瓶安全監察規定》第二十六條第(一)款：氣瓶充裝單位應當履行“向氣體消費者提供氣瓶，并對氣瓶的安全全面負責”的規定，對氧氣瓶用戶進行安全教育和資質審查。確保只向具有安全使用資質的用戶供氣。

5）建議對氧氣充裝站的安全生產負有監督管理職責的地方政府有關職能部門，應按照《安全生產法》、《氣瓶安全監察規定》嚴肅執法。加強對該充裝站的監督檢查，督促落實氣瓶安全充裝責任制和安全生產規章制度。發現安全隱患或違規行為，及時予以糾正，并責令限期完成整改。