一、事故經過及人員傷亡和經濟損失情況

　　2010年10月5日23時許，某醫藥化工有限公司對氨基苯酚車間的加氫還原裝置的1號反應釜在壓料過程中視鏡爆裂，釜內約2.5噸的成品對氨基苯酚、7噸的溶劑乙醇和少量氫氣的混合物從爆裂的視鏡口噴出，并將沉降在反應釜底部的催化劑雷尼鎳帶出。23時21分16秒發生爆炸，導致裝置東側和北側墻體損壞、南側防爆墻倒塌，爆炸產生的氣浪將位于車間逃生通道上的吊裝孔上的鐵板掀起，4名職工在撤離時從吊裝孔墜落。事故造成該車間5人及相鄰企業2人不同程度受傷。

　　二、事故原因分析

　　事故的直接原因是：該醫藥化工有限公司在對氨基苯酚加氫還原裝置壓料管道上不當采用視鏡，視鏡總成不符合中華人民共和國化學工業部2002年版《壓力容器視鏡》行業標準【4G/T21519-21520-1986】的相關規定，在使用過程中視鏡受壓爆裂導致物料噴出，噴出的混合物中夾帶的催化劑雷尼鎳遇空氣自燃，引起混合物氣體爆炸并燃燒。

　　 事故的間接原因是：（1）該醫藥化工有限公司變更設計后未進行風險評估，未向原審查部門申請變更設計安全審查，致使變更內容監管缺失，留下重大安全隱患。（2）該醫藥化工有限公司在試生產過程中3號反應釜視鏡曾經發生滲漏及破裂，在竣工驗收時未能如實報告和說明，規避了監管部門的審查。（3）該裝置的設計院未能充分考慮在壓料管道上加裝視鏡的后果，疏散通道上不當設置了設備吊裝孔，為此次事故的發生留下了重大安全隱患，導致操作人員撤離過程中墜落受傷。

　　三、事故教訓及防范措施

　　1、相關單位要建立健全企業安全管理相關制度，完善生產工藝和裝置的操作規程，細化崗位責任制，落實責任人，做到每個崗位、每個操作程序都有專人負責。要積極采用先進的工藝技術，提高生產工藝技術標準和自動化控制水平。要組織專家對生產工藝和設備進行全面檢查、分析，優化完善工藝技術，從嚴控制技術參數。嚴格規范設計審查程序，實現高危工藝及裝置安全自動化控制并在異常情況下實現安全連鎖保護。要從物的不安全狀態和人的不安全行為方面發動職工和科技人員對每個車間、每個裝置、每個崗位全面開展安全生產隱患排查，做到橫向到邊、縱向到底，對存有安全隱患以及未經檢測檢驗、安全評價、“三同時”驗收的設備、設施裝置必須立即整改。要進一步將安全生產工作擺上重要位置，切實落實安全生產主體責任，正確處理生產與安全的關系。自覺遵守、嚴格執行相關政策和規定，主動接受政府相關部門的監管，有關項目、裝置在設計、安裝、投產過程中，要主動報相關部門進行設立審查、安全預評價、三同時驗收、竣工驗收等。要加強安全基礎建設，建立職業衛生公告欄、毒物周知卡、崗位操作要領卡、異常狀況處置卡“一欄三卡”，強化干部、職工安全培訓教育，提高全體人員安全生產素質。要強化設備安全管理，嚴格按要求定期對設備、裝置和特種設備、壓力容器進行檢測、檢修和保養，確保維護保養質量，堅決不得隨意推遲檢測、檢修和維護、保養時間。

　　2、相關安全評價機構要嚴格遵守國家安全評價相關法律法規，認真學習貫徹國家安全生產監督管理總局《關于加強安全評價機構管理的意見》（安監管技裝字[2002]45號）精神，在安全驗收評價時，應在建設項目竣工、試生產運行正常后，通過對建設項目的設施、設備、裝置實際運行狀況的檢測、考察，查找該建設項目投產后可能存在的危險、有害因素,提出合理可行的安全技術調整方案和安全管理對策，消除企業存在的安全隱患。

　　3、相關主管部門要從此次事故中吸取深刻的教訓，以此事故為戒，切實強化危險化學品企業的安全監管，特別是要針對易燃易爆、有毒有害介質的壓力容器和高危工藝，從設計、審核、驗收、安裝等方面入手，加強檢查，對不符合要求的企業堅決予以停產整頓。要建立健全安全監管體系，明確責任主體，明確責任部門，明確責任人。

　　4、地方政府要進一步加大監管力度，按照屬地管理原則，落實轄區內危險化學品生產企業的監管職責，強化危險化學品生產企業“試生產”和“三同時”驗收工作，以法律法規為準繩，以規章制度為尺度，以相關文件為依據，將“試生產”和“竣工驗收”格式化、制度化。