事故經過：

　　某年7月19日,山東棗莊制油廠日處理大豆600噸生產線浸出車間正在生產中，由于浸出器胚片料水份過高，浸出器內部的下料出現搭橋情況，造成生產無法正常進行。這時，車間操作人員打開人孔進行清料工作排除故障。在操作過程中，溶劑汽體從打開的人孔中大量散發，蔓延到整個浸出車間，最后擴散到浸出車間的外圍。

　　由于浸出車間緊靠豆粕打包房車間的入口，溶劑氣體迅速蔓延到豆粕打包車間內部。此時，豆粕打包車間的操作人員正在進行打包作業。

　　由于打包操作人員的腳踏開關不是防爆開關，打包操作人員在腳踏開關時產生明火花，產生的火花頃刻點燃了空氣中的可燃性溶劑氣體，引起火災。火焰瞬間蔓延到浸出車間直至引燃浸出器，造成浸出器爆炸。最后引發重大惡性事故，事故付出了慘痛的代價。

　　事故原因分析：

　　1、管理者缺少法律常識，安全意識淡薄。廠房設計建筑時浸出車間和打包車間相毗鄰，沒有合理間距，中間也沒有任何有效隔阻。而且沒有任何防護措施和應急救援設施。甚至連最起碼的消防器材也沒有配備齊全，致使火災一旦發生，根本無法控制火情。這些人為因素嚴重違反了建筑設計防火規范，也是導致這次事故的主要原因。

　　2、浸出車間進行故障排除的工人違章操作，在發現溶劑外泄時沒有采取有效的措施，致使浸出器周邊的溶劑蔓延到禁區外面。是引發火災的誘因。

　　3、浸出禁區沒有任何警示標示，工人也沒有絲毫防患意識，尤其粕庫和浸出車間相連，必須有明顯的標識指示，禁止、限制溶劑等易燃易爆液體、汽體外泄。時刻提示工人合理操作，事故防患意識淡漠是事故的其他原因。

　　事故的后果：

　　現場作業人員共11人，其中5人死亡，6人受傷，無一幸免。事故給11個家庭帶來無法挽回的痛苦；

　　浸出器以及浸出車間的重要設備全部損壞報廢，浸出車間的廠房和粕庫的廠房，嚴重的損壞，造成直接經濟損失一千多萬元。給企業造成了嚴重的社會影響和經濟損失；

　　事故發生后，工廠停產一年多，才得以修復恢復生產。

　　吸取的教訓：

　　浸出油廠的新建和改造、擴建，絕不可忽視安全和防火的規范要求；

　　不要只顧眼前利益。當初投資時的某種眼前利益因素，日后可能造成了無法挽回的影響和經濟損失，要牢記“曲突徙薪”的故事，防火重于救火；

　　每一個生產參與者要增強安全意識，在使用和操作時發現有建筑物和設施存在嚴重安全隱患時，要堅決提出予以整改，要牢固樹立安全生產一票否決制的概念。保證人身和財產的安全。

　　預防措施：

　　設計、規劃油廠時，要嚴格按照《建筑防護規范》具體要求進行布置，不得擅自違反《建規》的規定；

　　消防設施和消防器材必須符合專業部門的要求，并經其檢測后，經允許方可使用。堅持經常檢查，保證設施、設備的使用常態有效；

　　對員工的安全教育要貫穿于工廠作業的全部過程。對參與生產的操作、維修作業的每一個員工，要扎實有成效地進行“三級”安全教育，使員工熟悉、理解、領會、掌握操作作業現場的環境、安全操作規程和安全操作要領，要規范地遵循安全技術規程。杜絕違章作業；

　　按規范要求，安裝和使用防爆電器；

　　浸出禁區和易燃易爆危險區域嚴禁帶入和使用下列物品：

　　第一、火柴、打火機、非防爆型手電筒、非防暴型應急燈、閃光燈、BB機、手機、照相機、錄像機等其它能產生爆炸或火花的物品；

　　第二、能產生靜電的針織面料的服裝、帽子等；

　　第三、能摩擦起火的帶鐵釘的鞋，可移動的鐵制工作臺、座椅、非防爆工具等。