2016年11月6日下午5時30分左右，鋼結構搭建工人王進軍在東莞南天塑膠包裝制品有限公司工地搭建鋼結構廠房時，從橫梁上墜落，經120到場搶救無效后死亡。2016年11月10日，東莞市人民政府成立了由大朗鎮監察室、總工會、安監分局、公安分局、質監站、住建局等有關同志參加的大朗鎮“11?6”一般高處墜落事故調查組，并邀請東莞市第二市區人民檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

??? 一、基本情況

（一）事故發生單位

東莞南天塑膠制品有限公司，法定代表人洪清陽（男，漢族，46歲，香港人），類型：有限責任公司（臺、港、澳資），統一社會信用代碼：914419005666898982，地址：東莞市大朗鎮富民工業二園，成立日期：2011年1月20日，經營范圍：生產和銷售塑膠制品及文具。

東莞市昱鑫建設工程有限公司，法定代表人謝顯理（男，漢族，39歲，江西贛州人），類型有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼：91441900MA4UN92C，地址：東莞市大嶺山鎮興富街1巷6號，成立日期：2016年4月20日，經營范圍：建筑工程、室內外裝飾工程、室內水電安裝工程、土石方工程、鋼結構工程，無建筑或相關資質，實際無辦事機構、無辦公場所和員工。該公司股東為謝顯理和孫久軒各占50%股份，平時謝顯理和孫久軒各自開展業務，客戶需要時則以公司名義承攬業務。

孫久軒，男，漢族，41歲，身份證號碼：????????????????? ，四川宣漢人，以東莞市昱鑫建設工程有限公司的名義承接東莞南天塑膠制品有限公司鋼結構廠房工程，是該項目負責人。

（二）東莞南天塑膠制品有限公司鋼結構廠房工程

該工程位于東莞市大朗鎮富民工業二園東莞南天塑膠制品有限公司內，未取得施工許可證，建設單位為東莞南天塑膠制品有限公司，承包單位是東莞市昱鑫建設工程有限公司。根據施工承包合同，廠房建筑面積約2000平方米（實際寬26米*長68米），工程總價（不含稅）80萬元整。該鋼結構廠房由11個門式架組成，門式架由鋼柱和橫梁構成，橫梁最低處高10米，最高處高12米，鋼柱固定在水泥樁上，各個門式架間使用鋼管連接。雙方于2016年9月24日簽訂建設工程施工承包合同，合同約定由承包方進行安全管理。事故發生前，事發時鋼結構廠房已完成土建、鋼柱與橫梁搭建，除2號和3號門式架（靠東莞南天塑膠制品有限公司大門計起，該鋼結構廠房門式架分別計為1至11號）未安裝連接管外，其余均已安裝連接管。

（三）各方的關系

工程實際由東莞市昱鑫建設工程有限公司股東孫久軒施工管理，孫久軒雇請了闕開珍（男，漢族，38歲，福建上杭人）搭建地上鋼結構部分（基礎工程由另外施工方完成），并通過朋友聯系東莞市大嶺山龍大裝卸服務部（個體戶，經營者龍偉華，地址東莞市大嶺山鎮矮嶺冚村莞長路段72號，經營范圍：貨物裝卸服務、機械裝卸服務、人力裝卸服務）負責人龍偉華，讓其安排起重機協助闕開珍搭建鋼結構。東莞市大嶺山龍大裝卸服務部起重機司機梁進林（男，漢族，42歲，廣西桂平人，持有《建設機械施工作業操作證（操作項目：汽車式起重機操作）》）和雜工楊新發（男，漢族，44歲，廣東龍川人）根據龍偉華安排，到東莞南天塑膠制品有限公司配合闕開珍作業。在搭建鋼結構時，闕開珍聯系了王進軍等6名工人一起施工。

二、事故發生經過和事故救援情況???????????????????

??? 2016年11月6日下午5時30分左右，王進軍和闕開珍在東莞南天塑膠制品有限公司鋼結構廠房3號門式架橫梁上安裝2號和3號門式架間的連接管，發現連接管與3號橫梁的螺絲孔差10cm左右。闕開珍叫梁進林用起重機將橫梁往外側拉一下，以調整橫梁位置進行安裝。他們用鋼絲繩綁住3號橫梁中間部位，闕開珍在橫梁中間部位指揮梁進林操作起重機，用起重機吊鉤勾住鋼絲繩往4號橫梁方向斜拉，王進軍坐在3號橫梁中間準備安裝連接管。大概拉了三次左右，王進軍從3號門式架橫梁上墜落下來，同時4號至11號門式架慢慢先朝右邊傾倒，隨后全部朝左邊方向倒塌。現場人員隨即撥打了120和110，約40分鐘后，120救護車到達現場，醫護人員對王進軍進行搶救，約30分鐘后，醫護人員宣布王進軍經搶救無效死亡。居民死亡醫學證明（推斷）書載明王進軍死亡原因是重度顱腦損傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。死者王進軍，男，漢族，35歲，身份證號碼:????????????????? ，戶籍地址湖南省湘潭縣云湖橋鎮鐵爐塘村上欄塘村民組190號，鋼結構搭建工人，2016年10月25日由闕開珍聯系到事發工地從事鋼結構搭建。截至目前，事故造成直接經濟損失100萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故原因

1、直接原因。一是王進軍未佩戴和使用安全帶、安全帽。根據《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016）2.1.1的規定“墜落高度基本面2m或者2m以上有可能墜落的高處進行的作業”為高處作業，按照《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016）3.0.5的規定，高處作業人員應按規定正確佩戴和使用高處作業安全防護用品、用具，并經專人檢查。根據《勞動防護用品選用規則》，高處作業須佩戴和使用安全帶、安全帽和防滑工作鞋。事發時，王進軍在橫梁上作業（約12米高），穿戴了防滑工作鞋，但未佩戴和使用安全帶、安全帽。二是梁進林違章作業。梁進林所操作的起重機為汽車式起重機，經調取事發時起重機的操作參數，事發時起重機工作正常，排除起重機故障可能。事發時，梁進林操作起重機斜拉固定在水泥樁上的3號門式架， 導致在橫梁上作業的王進軍失穩墜落，并造成4至11號門式架倒塌，其行為違反了《汽車式起重機和輪胎式起重機安全規程》（JB8716-1998）10.6“嚴禁超載作業。不準斜拉斜吊物品，不準抽吊交錯擠壓的物品，不準起吊埋在土里或者凍粘在地上的物品”，以及 10.12“起重作業時，起重臂下嚴禁站人，在重物上有人時不準起吊重物。作業現場人員一律帶好安全帽”的規定。

2、間接原因。東莞市昱鑫建設工程有限公司作為工程承包和施工單位，未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品（安全帶、安全帽）；未對從業人員進行安全生產教育和培訓；未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度；進行吊裝作業，未安排專門人員進行現場安全管理，致使王進軍個人防護措施缺失、梁進林違章作業，造成事故。

??? （二）事故性質

??? 經調查初步認定，本事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及處理建議

（一）責任認定

經查勘事故現場、查閱施工資料、詢問事故有關人員，分析事故原因，結合有關事實，對本次事故責任認定如下：

1、東莞市昱鑫建設工程有限公司作為承包方，鋼結構的施工、起重吊裝應為其固有的生產經營活動，其應對作業現場安全負責。東莞市昱鑫建設工程有限公司未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品；未對從業人員進行安全生產教育和培訓；未建立生產安全事故隱患排查治理制度；進行吊裝作業，未安排專門人員進行現場安全管理，導致事故發生，對本起事故負有責任；

2、孫久軒作為工程的實際負責人，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，導致事故發生，對本起事故負有責任；

3、王進軍在高處作業，未按照規定佩戴安全帶、安全帽，導致事故發生，對本起事故負有責任；

4、梁進林違反操作規程作業，導致事故發生，對本起事故負有責任。

（二）處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒責任人和有關單位，根據事故調查情況，建議對此次事故責任人和相關單位作如下處理：

1、建議安全生產監督管理部門依照《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規對東莞市昱鑫建設工程有限公司予以行政處罰。

2、鑒于王進軍已經死亡，建議不再追究其責任。

3、建議安全生產監督管理部門依照《安全生產違法行為行政處罰辦法》等有關法律法規對梁進林予以行政處罰。

4、東莞南天塑膠制品有限公司違反《建筑法》、《建筑工程質量管理條例》等行為，建議住建部門依照《建筑法》、《建筑工程質量管理條例》等相關法律法規予以行政處罰。

5、東莞市大嶺山龍大裝卸服務部未對從業人員進行安全生產教育和培訓，建議安全生產監督管理部門依照《安全生產法》等有關法律法規對其予以行政處罰。

6、建議安全生產監督管理部門根據《安全生產法》等有關法律法規對孫久軒予以相應處罰。

7、與事故有關民事法律爭議，建議當事各方通過民事法律途徑處理。

??? 六、事故防范和整改措施

本事故反映出部分建筑施工單位履行安全生產管理主體責任不到位，從業人員安全意識薄弱，施工現場安全管理不到位，安全職責不明確，出現違規違章作業等問題。為防范類似事故再次發生，建議落實如下整改措施：

1、深刻吸取事故教訓。有關部門要強化安全生產監管意識，深入查找建設工程管理中存在的主要問題和薄弱環節，采取有力措施，督促有關責任主體認真落實安全生產責任，有效防范和堅決遏制各類安全事故發生。建筑施工單位要牢固樹立以人為本、安全發展的理念，切實加強建筑工程安全生產管理，落實工程建設安全生產監管責任，按規定配備專職安全生產管理人員并確保到崗履職，建立完善的安全生產保障體系。

2、履行安全生產主體責任。東莞市昱鑫建設工程有限公司，作為建筑施工單位，要加強安全生產管理，包括監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品；對從業人員進行安全生產教育和培訓；建立健全生產安全事故隱患排查治理制度；進行吊裝作業，安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實等，強化施工現場和高危險性作業的動態管理，嚴防安全生產事故再次發生。

3、提高從業人員安全意識。安全教育制度是安全管理的一項重要內容，是提高建筑施工從業人員安全素質、保證安全重要手段。建筑施工單位要制定并嚴格落實安全生產教育和培訓制度，加強從業人員進行國家勞動安全法律、法規和規章等方面知識的教育，增強從業人員的安全生產法規法制意識，確保其具備崗位必須的安全意識，熟悉并落實崗位安全操作技術規程，杜絕違章指揮和違章作業的發生。
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