??2015年3月14日16時30分左右，位于鞏義市竹林鎮的鞏義市牡丹焊接材料有限公司發生一起容器爆炸事故，造成3人死亡，2人受傷，直接經濟損失約205萬元。

????依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，2015年3月14日晚，鞏義市人民政府批準成立了由市安全監管局牽頭，市監察局、公安局、總工會、質監局和竹林鎮政府組成的鞏義市牡丹焊接材料有限公司“3.14”較大容器爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請鞏義市人民檢察院派員參加了事故調查,事故調查組還聘請有關專家參與了事故調查。

????事故調查組通過現場勘察、調查取證、專家論證，并到同類廠家進行了查看和技術人員進行了交流，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定該事故為特種設備較大事故。依據《特種設備安全法》相關規定，鞏義市政府向省政府進行了事故調查移交請示，按照省政府安委會的批復精神，事故調查組繼續完成了事故調查工作。事故調查組最后認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）企業基本情況

鞏義市牡丹焊接材料有限公司位于鞏義市竹林鎮鎮東街，距310國道南約150米處。該公司創建于2001年，2004年從小關鎮搬遷到現址，主要從事焊接材料生產和銷售，企業性質：有限責任公司，法定代表人姓名：張永福。工商營業執照注冊號：410181100004936(1-1)，公司注冊資本500萬元，經營范圍：生產銷售燒結焊劑；銷售耐火材料。

該公司現有職工25人，設有1名兼職安全生產管理人員，負責全廠安全生產管理工作。

（二）設備設施運行情況

????事故現場位于生產區西南部，爆炸容器名稱為水玻璃溶解滾筒（該企業稱為熔釜），長約2.5m，直徑1.6m，容積約為5m³，滾筒東西方向放置，滾筒東邊設置有電機、變速箱、大、小齒輪，進料口設置在東邊的封頭上，滾筒西邊設置有出料管道，出料管上依次設置有取樣閥、安全閥、壓力表，之后是能拆卸的閥門、法蘭，正常工作時，安全閥、壓力表與滾筒一起轉動。滾筒壁厚為14mm—16mm，兩邊封頭厚度10mm—12mm，壓力表最大顯示為1.2MPa,安全閥是彈簧式，設定在壓力達到0.7MPa時排氣泄壓（但壓力表和安全閥在事故發生后均未找到）。滾筒下半部位于地溝內，地溝底部用煤爐加熱，滾筒固定于煤爐上部，生產工藝流程主要是將約1.5-1.8噸固體硅酸鈉通過加料口投入滾筒內，加入約50公斤燒堿（片狀），再加水至滾筒與加料口持平，然后將加料口密閉，開始加熱，加熱過程中，利用電機帶動滾筒旋轉，均勻加熱，在高溫高壓下（經查證，這批固體硅酸鈉模數為3.33，融化成液態需要2個條件，一是溫度達到144度以上；二是壓力達到0.404MPa以上）融化成膠狀（俗稱水玻璃），經化驗員從取樣閥取樣化驗，比重達到標準后，由操作工閉火，打開大閥門，通過管道將液態硅酸鈉放入旁邊的冷卻池，以備后續生產時取用。

????該水玻璃溶解滾筒屬非法仿造自制壓力容器，該公司未提供該設備任何設計、制造、安裝、維修等相關資料，也未能提供任何運行記錄。該類設備屬壓力容器，應有取得資質的廠家制造、安裝。

二、事故發生經過和應急處置情況

????2015年3月13日，該公司經理張永福和生產主管趙文明安排操作工鄭全有進行固體硅酸鈉的融化準備工作，鄭全有將約1.5—1.8噸固體硅酸鈉投入滾筒內，加入約50公斤燒堿（片狀），加滿水，然后進行密閉。2015年3月14日早上7：30分左右，生產主管趙文明夜班下班前將煤爐點火，并安排前來上班的操作工鄭全有開始對滾筒進行燒火加溫，隨后趙文明下班回家。大約11點左右，張永福在公司門口看到后面燒火的煙太大，就讓在旁邊的廚師李新枝去通知鄭全有少下點煤，李新枝就去通知了鄭全有。隨后，鄭全有到伙房吃飯，張永福又親自交代鄭全有，鄭全有說：“火已經壓小了”，然后，張永福去鞏義市區購買機器配件。大約下午2點多，李新枝和化驗員代宏勤一塊去后面燒火處，當時滾筒處于加溫狀態，李新枝對代宏勤說“燒的差不多了，把料放了吧”，代宏勤說“不中，涼爐子、涼火，至少得燒11個小時，再燒燒吧”，然后，李新枝和化驗員代宏勤就去前面了。下午3點40分左右，張永福接到公司辦公室的電話，說滾筒進料口開始漏氣，張永福就急忙往家趕，并電話通知趙文明先去處理，當他趕到310國道往公司拐的路口時，看到附近有許多人，廠區附近煙（灰）塵很大，爆炸已經發生。
????經調查了解，現場當時的情況為：工人馬振威下午4點多去后邊上廁所，經過滾筒時，看到趙文明、代宏勤和鄭全有3個人在滾筒東北角說話，由于他急著上廁所，也沒注意他們說什么，連趙文明喊他給他煙他都沒接，直接去了廁所，剛到廁所，還沒來得及解手，就爆炸了。爆炸時間大約是下午4點30分左右，現場3人當場被炸身亡，在廁所內的馬振威和車間內的趙秀彩被氣浪掀起的雜物砸傷。

張永福趕到現場后，事故已經發生了約10分鐘，他立即安排撥打110、120急救電話，準備向竹林鎮政府報告，這時竹林鎮相關人員已經趕到，簡單了解情況后，竹林鎮政府一邊安排救援，一邊向市政府報告，市政府接報告后，立即啟動應急響應，市相關領導及相關部門先后趕赴現場進行搶險救援，下午6點左右，搶險救援基本結束。經清點，事故共造成3人死亡，2人受傷，受傷人員住院接受治療，無生命危險。

三、人員傷亡和直接經濟損失情況

事故共造成3人死亡，2人受傷，直接經濟損失約205萬元。

????死亡人員基本情況：

???受傷人員基本情況：

????四、事故原因、性質　　

????（一）直接原因

企業使用非法仿造自制壓力容器并非法安裝使用，無設計參數，無運行（承壓）參數，違反規定，未經檢測檢驗以及報備管理，承壓能力差，且安全附件失靈（連接滾筒的管道上裝有壓力表和安全閥，但是未經檢查檢驗）；操作人員鄭全有未經正規培訓初次上崗，無章操作，采用明火長時間不間斷直接加熱，造成水玻璃溶解滾筒內壓力過高，導致滾筒嚴重超溫超壓發生爆炸。

????（二）間接原因

1、企業安全生產主體責任不落實。沒有層層簽訂安全生產責任書，安全生產管理制度不健全，安全操作規程缺失，未建立漏膠安全處置規程，未建立事故應急救援預案。

2、安全教育培訓不落實。公司雖有安全教育培訓制度，但安全教育培訓記錄、職工安全教育培訓檔案均為空白，重要崗位職工上崗前沒有經過正規培訓。

3、設備安全管理不到位。具體到本次爆炸的滾筒，無技術檔案資料，管理及操作人員對設備內部構造不了解，無操作規程，對水玻璃溶解過程的危險性認識不足，操作人員憑經驗、感覺、直覺操作。

4、該公司主要負責人和管理人員對溶解滾筒裝置進行隱蔽偽裝，刻意逃避監管。

5、竹林鎮政府及市質量技術監督局雖然對該企業也進行了安全檢查，但是隱患排查不深入，未能發現該企業非法仿造自制、安裝、使用壓力容器。

（三）事故性質認定

經調查認定，鞏義市牡丹焊接材料有限公司“3.14”容器爆炸事故是一起較大生產安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

（一）對責任單位的處理建議：

鞏義市牡丹焊接材料有限公司安全生產主體責任落實不到位，安全生產規章制度不健全，未制定壓力容器安全操作規程，使用落后工藝、使用非法仿造自制壓力容器，對事故發生負有主要責任，建議依據《安全生產法》第一百零九條第二項之規定，對鞏義市牡丹焊接材料有限公司處以五十萬元的行政處罰。

（二）對相關責任人的處理建議:

1、鄭全有，該公司水玻璃溶解滾筒操作工，未經正規培訓無證上崗操作，采用明火長時間持續不間斷加溫，造成設備超溫超壓發生爆炸，是導致事故發生的直接責任人，應追究其刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

2、趙文明，該公司生產、安全負責人，負責該公司安全生產管理工作。作為企業的安全負責人，未制定水玻璃溶解滾筒安全操作規程，未建立漏膠安全處置規程，設備安全管理不到位，職工教育培訓不到位，對事故發生應負主要責任，應追究其刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

3、?張永福，該公司經理，法人代表。作為主要負責人，安全生產職責履行不到位，未開展隱患排查治理工作，安全生產投入不足，使用非法仿造自制安裝壓力容器，未制定事故應急救援預案，對事故的發生應負重要責任，建議移交司法機關追究其刑事責任并依據《安全生產法》第九十二條第二項的規定，對其處以上年收入40%共計一萬六千八百元（16800.00元）的罰款。

4、張東偉，中共黨員，鞏義市竹林鎮人民政府安全生產管理辦公室主要負責人。其在對該企業的安全生產檢查工作中，措施不力，檢查不徹底，存在盲區，沒有發現存在的安全隱患，對事故發生負有領導責任，建議給予張東偉黨內警告處分。

5、岳喜峰，中共黨員，鞏義市質量技術監督局監管一科科長。負責全市承壓類特種設備（鍋爐、壓力容器、壓力管道）的設計、制造、安裝、使用、修理改造和檢驗檢測的監督檢查和管理工作，對監管行業安全生產排查工作開展不全面、不深入，沒有發現該企業存在的安全隱患，對事故的發生應負領導責任，建議給予岳喜峰行政警告處分。

六、防范措施與建議

針對該起事故暴露出的問題，為進一步細化工作措施，切實落實企業主體責任，加強安全生產監管，有效防范類似事故再次發生，提出如下措施與建議：

（一）對鞏義市牡丹焊接材料有限公司在全市予以通報，全市相關企業要汲取此次事故教訓，舉一反三，全面排查整改隱患，并對相關人員進行安全培訓，確保全市安全生產工作穩定。

（二）鞏義市牡丹焊接材料有限公司要切實落實企業主體責任。建立健全安全生產責任制、安全管理制度、安全操作規程，加強從業人員安全教育培訓，加大安全設施投入。

????（三）鞏義市牡丹焊接材料有限公司要開展經常的安全隱患排查治理活動，規范特種設備的購置、使用和管理，杜絕非法制造、使用壓力容器等問題，消除設備設施安全隱患，杜絕三違作業。

（四）竹林鎮政府及市政府相關部門要汲取此次事故教訓，舉一反三，按照鞏義市“六打六治”打非治違專項行動要求，深入開展安全生產大檢查活動，嚴厲打擊非法仿制自造、使用壓力容器等違法行為，消除各類安全隱患，確保全市安全生產穩定。

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