2017年10月10日10時00分左右，位于東莞市石排鎮(zhèn)廟邊王村龍崗路23號一出租屋發(fā)生一起空調維修事故，造成一人死亡。

為調查事故經(jīng)過、原因，明確事故性質及責任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規(guī)定，2017年10月13日，東莞市人民政府成立了由石排安全監(jiān)管分局、石排鎮(zhèn)人民政府監(jiān)察室、石排鎮(zhèn)應急辦、石排鎮(zhèn)總工會、石排公安分局、石排鎮(zhèn)質監(jiān)站、石排社保分局、石排人力資源分局、石排鎮(zhèn)新莞人中心等部門組成的石排鎮(zhèn)“10·10”一般其他爆炸事故調查組，并邀請東莞市第一市區(qū)人民檢察院參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

事故發(fā)生單位為東莞市石排鎮(zhèn)廟邊王村一出租屋內(nèi)，位于東莞市石排鎮(zhèn)廟邊王村龍崗路23號。事故地點是二層混凝土建筑的二樓出租屋陽臺。

（二）事故相關單位及人員基本情況

1.東莞市東城瑞鋒家用電器維修部，營業(yè)執(zhí)照信息：統(tǒng)一社會信用代碼：92441900L50775464R，是個體工商戶，經(jīng)營者：謝建鋒，經(jīng)營場所：東莞市東城街道桑園圃梓新村十二巷32號之三商鋪，組成形式：個人經(jīng)營，注冊日期：2012年06月18日，經(jīng)營范圍：銷售、安裝、維修家用電器。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。現(xiàn)單位地址：東莞市東坑鎮(zhèn)黃麻嶺冶河東1路47號，2015年年初搬到東坑，沒變更也沒辦理新的營業(yè)執(zhí)照。東莞市東城瑞鋒家用電器維修部和各維修安裝人員以合作關系開展維修安裝空調工作，但沒能提供相關合作協(xié)議，東莞市東城瑞鋒家用電器維修部接到單后，派出維修的人員上門維修。

2. 東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司，營業(yè)執(zhí)照信息：統(tǒng)一社會信用代碼：91441900576442100K，是有限責任公司（法人獨資），法人代表：劉曉東，住所：東莞市大嶺山鎮(zhèn)大塘朗村湖畔工業(yè)區(qū)，成立日期：2011年06月03日，經(jīng)營期限：長期，經(jīng)營范圍：家用電器、機電產(chǎn)品、通訊設備、智能機器人、工業(yè)自動化設備及配件的批發(fā)、銷售、安裝及維修；回收家用電器；設計、制作、代理和發(fā)布國內(nèi)各類廣告；室內(nèi)外裝修裝飾工程；信息系統(tǒng)集成服務。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。珠海格力電器股份有限公司授權東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司對東莞范圍內(nèi)約80個售后維修網(wǎng)點的日常工作管理與追究違約的責任，授權期限：2017年01月01日至2017年12月31日，東莞市東城瑞鋒家用電器維修部是其中一個網(wǎng)點。

3.珠海格力電器股份有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440400192548256N，是股份有限公司（上市），法定代表人：董明珠，住所：廣東省珠海市前山金雞西路，成立日期：1989年12月13日。珠海格力電器股份有限公司與東莞市東城瑞鋒家用電器維修部簽定了《格力電器產(chǎn)品安裝維修承攬合同》。

4.謝建鋒，男，漢族，40歲，身份證號碼：????????? ，湖南省茶陵縣人，東莞市東城瑞鋒家用電器維修部的負責人。

5.王小軍，男，漢族，28歲，身份證號碼：????????? ，湖南省嘉禾縣人，2017年7月份東莞市東城瑞鋒家用電器維修部和王小軍以合作關系開展空調安裝維修工作，這次事故的死者。

6.黃婷婷，女，漢族，30歲，身份證號碼：????????? ，廣東省廉江市人，東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司的售后負責人。

7.瞿定軍，男，漢族，36歲，身份證號碼：????????? ，湖南省岳陽市人，出租屋的承租者。

8.楊鳳，女，漢族，28歲，身份證號碼：??????????? ，湖南省岳陽市人，瞿定軍的妻子，事故發(fā)生的時候，她在現(xiàn)場。

9.王耀坤，男，漢族，50歲，身份證號碼：????????? ，廣東省東莞市人，出租屋的房東。

（三）事故相關單位及人員之間的關系

東莞市石排鎮(zhèn)廟邊王村龍崗路23號一出租屋房東是王耀坤，出租給瞿定軍作為宿舍。珠海格力電器股份有限公司為格力總公司，與各外聘的維修網(wǎng)點簽定《格力電器產(chǎn)品安裝維修承攬合同》，并授權東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司對東莞區(qū)的銷售和售后維修網(wǎng)點進行日常工作管理與追究違約的責任,并負責將售后維修工作分派到各網(wǎng)點，此事故單位的空調維修工作被分派至東莞市東城瑞鋒家用電器維修部負責，王小軍和東莞市東城瑞鋒家用電器維修部是合作關系，王小軍是這次事故空調的維修人員。

（四）涉事設備的基本情況

事故設備為格力空調，承租者于2014年10月12日購買并安裝，室內(nèi)機型號：KFR-35G(35557)FNDe-A3,條形碼：4F20140022027，生產(chǎn)日期：2014年7月23日。室外機型號：KFR-35W/FNB01-A3，條形碼：4F20240017655，生產(chǎn)日期：2014年5月24日。2017年7月，由于該空調不制冷，維修人員把壓縮機拆走。同年8月，維修人員為該空調更換了一臺新的壓縮機，更換前后的壓縮機型號一致，均為凌達QXA-B096zE190A。

（五）事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

石排鎮(zhèn)“10·10”一般其他爆炸事故造成1人死亡。死者王小軍（男，漢族，28歲，湖南省嘉禾縣人），身份證號碼：?????????? ，

截至目前，事故共造成直接經(jīng)濟損失約110萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援、善后處理情況???????????????????

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

發(fā)生事故的空調由維修人員（王小軍）于2017年7月維修過一次，當時把壓縮機拆走，2017年8月更換了新的壓縮機。2017年10月9日，出租屋承租者瞿定軍發(fā)現(xiàn)空調又不制冷，然后撥打格力維修客服電話4008365315報障，格力客服將維修工作轉至東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司負責，后分派到東莞市東城瑞鋒家用電器維修部，維修部負責人謝建鋒派出王小軍到事故發(fā)生地進行維修。

2017年10月10日上午9時40分左右，瞿定軍妻子楊鳳領著維修人員王小軍到二樓陽臺事故空調安裝處，瞿定軍剛好從外面回來，發(fā)現(xiàn)維修人員與上兩次相同，都是維修人員王小軍。王小軍帶著人字梯、工具包，還有一個TOSHIBA牌定速壓縮機（型號：PH135G1C-4FZDE，以下稱TOSHIBA壓縮機），于9時50分左右在房間開始對空調進行調試。此時，楊鳳外出買早餐。據(jù)瞿定軍反映，王小軍說空調不制冷，應該是沒有雪種。接著王小軍用了一個儀表進行測試，隨后拿著人字梯進入房間把空調插頭拔掉，再取回人字梯去檢查陽臺空調壓縮機。此時，楊鳳回來，瞿定軍就外出。楊鳳在室內(nèi)帶小孩的過程中，聽到陽臺傳來低沉的嗚嗚聲。10時21分左右，陽臺空調發(fā)生爆炸，爆炸發(fā)生后楊鳳立即拔打120急救電話并通知瞿定軍回來。瞿定軍回來時看見王小軍平躺在陽臺，左胸口沾滿鮮血，衣服部分撕裂。10時28分，石排醫(yī)院救護人員對王小軍進行搶救。11時08分左右，王小軍經(jīng)救護人員搶救無效后死亡。

（二）應急救援情況

接到事故情況后，石排鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)工作的鎮(zhèn)領導，石排安監(jiān)分局負責人及相關人員，鎮(zhèn)應急辦、石排公安分局及廟邊王村有關人員立即到現(xiàn)場進行救援和協(xié)調。石排安監(jiān)分局要求廟邊王村委會保護好事故現(xiàn)場現(xiàn)狀，確保事故調查順利進行。

（三）應急救援評估

事故發(fā)生后，石排鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)工作的鎮(zhèn)領導，相關部門現(xiàn)場部署到位，過程中未造成二次事故，并積極做好相關善后處理工作，東莞市東城瑞鋒家用電器維修部、東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司和租客積極配合相關單位調查，事故得到了妥善處理。

經(jīng)評估，本次事故救援處置行動得當。

三、事故原因和事故性質

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組進行了調查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進行詳細的反復勘查，基本查清了事故原因和性質。

(一)事故原因

1、直接原因

經(jīng)現(xiàn)場勘察、相關人員的談話筆錄和專家技術鑒定的報告得知，死者自帶的TOSHIBA壓縮機已連接電源，排氣口和進氣口均焊有銅管，排氣口銅管連接紅色軟管至四通閥，并通過黃色軟管連接室外機（凌達）注氟口。當TOSHIBA壓縮機給空調加壓時，空氣攜帶冷凍機油進入空調冷媒循環(huán)回路。隨著空氣（含氧氣）進入循環(huán)回路，凌達壓縮機內(nèi)油氣混合物的濃度、溫度及壓力不斷上升，當油霧濃度達到其在空氣中的爆炸極限范圍時，打壓的空氣在非金屬管道中的流動產(chǎn)生靜電引起化學爆炸。

2、間接原因

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》和《家用和類似用途空調器安裝規(guī)范GB 17790-2008》文件要求，從事空調器安裝工作的人員，必須經(jīng)過專門培訓，并獲得由國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局頒發(fā)的高處作業(yè)、制冷與空調作業(yè)和電工作業(yè)證后方可上崗。

東城瑞鋒家用電器維修部對維修人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未教育和督促維修人員嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況，并將維修項目發(fā)包給不具備相應資質的個人，更未按照承攬合同要求為維修人員購買相應保險。

東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司作為東莞區(qū)的維修網(wǎng)點管理者，雖然《承攬合同》對東莞市東城瑞鋒家用電器維修部明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責，但根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調、管理定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應當及時督促整改；未督促東莞市東城瑞鋒家用電器維修部對維修人員做好崗前培訓的工作。

（二）事故性質

經(jīng)調查認定，石排鎮(zhèn)“10·10”一般其他爆炸事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關規(guī)定，建議對石排鎮(zhèn)“10·10”一般其他爆炸事故有關責任人及責任單位作出如下處理：

（一）事故責任認定

死者王小軍：作為本次維修空調壓縮機的作業(yè)人，由于死者使用自帶的TOSHIBA壓縮機工具向空調壓縮機加壓打入空氣，空氣含有21%的氧氣。在檢漏過程中，壓縮機油與空氣混合產(chǎn)生化學反應，達到其爆炸程度，打壓的空氣在非金屬管道中流動產(chǎn)生的靜電才發(fā)生爆炸，屬于違規(guī)操作，從而導致事故的發(fā)生。正確方法應該不得使用空調自身壓縮機或外接壓縮機通過空氣進行打壓，必須在停機狀態(tài)下使用氮氣按規(guī)范進行，所以對此次事故負有責任。

東莞市東城瑞鋒家用電器維修部：對維修人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況，并將維修項目發(fā)包給不具備相應資質的個人。所以對此次事故負有責任。

東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司作為東莞區(qū)的維修網(wǎng)點管理者，雖然《承攬合同》對東莞市東城瑞鋒家用電器維修部明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責，但根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調、管理定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應當及時督促整改；未督促東莞市東城瑞鋒家用電器維修部對維修人員做好崗前培訓的工作。

珠海格力電器股份有限公司：珠海格力電器股份有限公司與東莞市東城瑞鋒家用電器維修部簽定《格力電器產(chǎn)品安裝維修承攬合同》，并且已授權給東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司負責網(wǎng)點管理，所以對事故不負有責任。

（二）對相關責任單位的處理建議

??? 為吸取事故教訓，教育和懲戒有關單位和責任人，根據(jù)事故調查情況，建議對此次事故責任人作如下處理：

死者王小軍：使用自帶的TOSHIBA壓縮機工具向空調壓縮機加壓打入空氣，打壓的空氣在非金屬管道中流動產(chǎn)生的靜電，導致事故發(fā)生。鑒于其已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。

東莞市東城瑞鋒家用電器維修部：對維修人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況，并將維修項目發(fā)包給不具備相應資質的個人。建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定進行行政處罰。

東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司：未與東莞市東城瑞鋒家用電器維修部簽定專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，和未對東莞市東城瑞鋒家用電器維修部安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調管理。建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定進行行政處罰。

事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施建議

為防范類似事故再次發(fā)生，建議事故單位東莞市東城瑞鋒家用電器維修部應明確生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負責人的職責，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，認真吸取石排鎮(zhèn)“10·10”一般其他爆炸事故教訓，加強從業(yè)人員的安全管理及安全培訓，嚴抓維修安裝人員必須持證上崗的原則；管理單位東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動中，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，落實“誰主管，誰負責”的原則，切實做好各維修網(wǎng)點的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調管理，認真做好各項安全生產(chǎn)工作。

為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：

1、各事故責任單位要牢固樹立安全發(fā)展理念，切實增強安全生產(chǎn)“紅線”意識和風險管控意識，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立安全生產(chǎn)管理制度，加強對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓，加大對維修人員持證上崗的監(jiān)管力度，并完善檔案資料存檔。

2、各責任單位所屬地安全監(jiān)管部門要加強安全隱患排查工作，嚴格落實屬地監(jiān)管責任，按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，督促經(jīng)營單位落實主體責任。

3、深刻吸取10月10日事故教訓，各行業(yè)主管部門要加大宣傳培訓力度，提高經(jīng)營單位和從業(yè)人員安全意識。在電視、網(wǎng)絡等新聞媒體上宣傳安全生產(chǎn)知識，督促經(jīng)營單位加大從業(yè)人員培訓力度，提高從業(yè)人員安全意識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，杜絕違章冒險作業(yè)，防范再次發(fā)生類似事故。