2017年2月12日14時45分，位于橫瀝鎮水邊村水邊工業園的東莞市通程鐘表有限公司注塑車間內，發生一起潤滑油桶爆炸事故，事故造成1死1傷。

為查清事故原因，明確事故責任，防止類似事故的發生，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，經市人民政府批準，由橫瀝鎮副鎮長鄧健祥同志擔任事故調查組組長，橫瀝安監分局、橫瀝鎮監察室、橫瀝鎮總工會、橫瀝人力資源分局、橫瀝社保分局、橫瀝公安分局、橫瀝鎮黨政辦、橫瀝鎮經貿辦（質監站）派員成立了事故調查組，并邀請東莞市第三市區檢察院派員參加，負責本次事故的調查工作。同時聘請了東莞市安全生產協會專家參與此次事故的調查。事故調查組通過現場勘察、調查取證、現場技術分析，基本查清了事故發生經過、原因和性質，并提出了對有關單位、責任人員的處理建議及相關防范措施，現將有關情況報告如下：

一、事故相關單位和人員基本情況

????東莞市通程鐘表有限公司（以下簡稱通程公司）位于東莞市橫瀝鎮水邊村水邊工業園南區廠房18號，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：梁雪梅（身份證號碼：???????????????????），注冊日期：2016年12月13日，經營范圍為產銷、加工：鐘表配件、塑膠制品配件、電子產品及配件、五金產品配件、硅膠產品、運動器材；模具的技術開發及銷售。統一社會信用代碼：91441900MA4W2LAM5U。該公司于2017年1月20日從深圳寶安區搬遷到東莞市橫瀝鎮水邊村，事故發生時，公司正在做開工前的準備工作。?????

楊漢沖，男，漢族，現年43歲，廣西合浦縣人，身份證號：???????????????????，戶籍所在地：廣西合浦縣白沙鎮沙尾村委會十二隊中片村147號。公司主要負責人。

????林燕富（傷者），男，漢族，現年42歲，廣東高州市人，身份證號：???????????????????，戶籍所在地：廣東省高州市東岸鎮麥坑塘土化村1號。公司注塑部師傅。

阮志榮（死者），男，漢族，44歲，廣西玉林市人，身份證號：??????????????????，戶籍所在地：廣西玉林市玉州區樟木鎮古陂村古龍31-2號。公司注塑部師傅。

????二、事故發生經過和救援、善后情況

???（一）事故發生經過

2017年2月12日，通程公司于2017年1月從深圳搬遷至目前所在地。由于注塑機剛安裝好對其進行維護檢修，并需取用潤滑油對注塑機進行加注。

12日14時30分左右，在事故單位注塑部，阮志榮和林燕富在200升鐵桶（潤滑油桶）內采用氣槍向桶內加注壓縮空氣（表壓0.7MPa）從而壓出潤滑油的方式取用潤滑油。作業時阮志榮負責加氣，林燕富負責接油。

14時45分，由于潤滑油桶底蓋承受不住壓力發生物理爆炸，爆炸產生的沖擊導致油桶飛起打擊到阮志榮的顱腦部及林燕富的左手前臂及面頜部。

???（二）事故應急救援處置情況

車間同事聞訊后，將阮志榮轉移至干凈的空地，并撥打120，10分鐘后120救護車趕到事發現場，救護人員對阮志榮進行搶救，30分鐘后搶救無效死亡，并將傷者林燕富送醫院救治。

事故發生后，橫瀝鎮黨委副書記、鎮長何植堯迅速作出批示，要求做好傷亡家屬的安撫工作，盡快處理好善后事宜；立即成立調查組，盡快調查清楚原因。副鎮長鄧健祥、鎮公安、安監等部門有關負責同志和相關工作人員第一時間趕往現場組織救援，了解情況，并控制了事故現場，妥善保護事故現場以及相關證據。

???（三）事故善后處理

事故發生后，東莞市通程鐘表有限公司積極與死者家屬聯系，主動為死者家屬安排好食宿，做好安撫工作。在有關部門的協調下，2017年3月3日，東莞市通程鐘表有限公司與死者家屬簽訂了賠償協議。

????三、事故造成人員傷亡及經濟損失情況

事故造成1人死亡，1人受傷。死者阮志榮，男，漢族，44歲，廣西玉林市人，身份證號：??????????????????。傷者林燕富，男，漢族，現年42歲，廣東高州市人，身份證號：??????????? ?????。

事故造成直接經濟損失約100萬元人民幣。

四、事故原因及性質

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組進行了大量的調查詢問取證工作，對事故現場進行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質。

???（一）事故現場

事故現場位于東莞市橫瀝鎮水邊村的東莞市通程鐘表有限公司注塑部。

????事故現場見圖1、2、3、4。

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圖1事故現場??????????????????????????????? ????圖2事故現場

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圖3事故現場??????????????????????????????圖4事故現場

???（二）技術分析

??? 1、涉事設備情況

???（1）潤滑油桶

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圖5潤滑油油桶

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???（2）空壓機和儲氣罐

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圖6空壓機和儲氣罐

???（3）壓縮空氣槍

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?圖7壓縮空氣槍

??? 2、其他爆炸事故分析

依據事故現場人員的描述，結合現場情況，我們推測本次事故是死者和傷者在對潤滑油桶進行加注壓縮空氣過程中，由于出油管屬于軟管，很難插到油桶底部，所以在管內插入一根鋁棒，導致出油空間狹小，加之當天氣溫較低，潤滑油粘度增大，出油困難。此時為了快速出油自然會加大注氣量，導致油桶內壓力急劇上升，超出潤滑油桶的承受極限，導致潤滑油桶爆炸，從而造成了此次事故的發生。依據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）進行辨識。

事故類別：其他爆炸；

受傷性質：沖擊；

受傷部位：顱腦（死者），左手前臂及面頜部（傷者）；

起因物：壓縮空氣；

致害物：潤滑油桶；

傷害方式：撞擊；

不安全狀態：其他（潤滑油桶內的壓力）；

不安全行為：未制定取用潤滑油的操作規程；未確認采用氣槍向桶內加注壓縮空氣從而壓出潤滑油的方式是否安全就進行操作。

???（三）事故原因分析

1、直接原因

????采用氣槍向潤滑油桶內加注壓縮空氣從而壓出潤滑油，由于潤滑油桶底蓋承受不住壓力發生物理爆炸，爆炸產生的沖擊導致油桶飛起打擊到死者顱腦部及傷者的左手前臂及面頜部，是事故發生的直接原因。

2、間接原因

???（1）沒有制定相應的安全管理制度和操作規程；

???（2）事故單位于2017年1月從深圳搬遷至目前所在地，未對從業人員進行安全生產教育培訓；

???（3）沒有安全管理人員，監督管理不到位；

???（4）安全生產主要負責人未取得主要負責人資格，不具備必要生產安全知識；

???（5）未確認采用氣槍向桶內加注壓縮空氣從而壓出潤滑油的方式是否安全就進行操作。

???（四）事故性質

經事故調查組調查認定，橫瀝鎮“2.12”其他爆炸事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定和處理

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，建議對橫瀝鎮“2.12”一般其他爆炸事故有關責任單位及責任人作出如下處理：

?（一）責任認定

?1、東莞市通程鐘表有限公司未對從業人員進行安全生產教育培訓；沒有制定相應的安全管理制度和操作規程。在事故認定上，東莞市通程鐘表有限公司對事故負有責任。

?2、東莞市通程鐘表有限公司主要負責人楊漢沖未取得主要負責人資格，不具備必要生產安全知識；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；未對阮志榮進行安全生產教育和培訓。在事故認定上，楊漢沖對事故負有責任。

3、 阮志榮未經安全生產教育培訓；安全意識淡薄，未確認作業過程是否符合安全要求就展開作業。在事故認定上，阮志榮對事故負有責任。

???（二）處理建議

??? 1、事故責任方東莞市通程鐘表有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，與事故發生有因果關系，導致事故發生，建議由安全生產監管部門對東莞市通程鐘表有限公司進行行政處罰。

??? 2、東莞市通程鐘表有限公司主要負責人楊漢沖違反了《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，與事故發生有因果關系，導致事故發生，建議由安全生產監管部門對楊漢沖進行行政處罰。

??? 3、鑒于東莞市通程鐘表有限公司從業人員阮志榮在事故中死亡，不再追究其責任。

??? 4、其他法律責任，如相關的民事法律責任，建議相關當事人依據其他法律途徑解決。

????六、事故防范和整改措施

???（一）嚴格落實企業安全生產主體責任

企業要嚴格按照法律法規，落實各種安全生產制度，提高企業的基礎管理水平；要強化職責意識，企業也要落實好“一崗雙責”，明確各級管理人員的安全生產職責，層層簽訂安全生產責任書，發揮好各級管理人員的主觀能動性，確保企業安全無死角；要加大對從業人員的培訓教育力度，提高企業全員安全素質；根據企業自身特點，要制定出一套管用的安全生產管理制度，并付諸于實踐。

???（二）加大新搬遷企業的安全監管力度

????新搬遷企業由于作業環境、廠房條件，人員調整等變化，安全生產條件也隨之變化，不斷會出現新情況、新問題，不安全因素增多。針對這些特點，安全監管部門要加大監管力度，嚴格執法檢查，發現安全隱患要立即采取措施讓企業做好整改；督促和指導企業抓好開工前的各種安全生產保障，不具備安全生產條件的，不得從事生產經營活動。企業要克服在舊廠房抓安全生產的思維慣性，積極研判安全生產形勢，制定出有針對性的、行之有效的安全防范措施，著力解決好在安全生產方面出現的新情況、新問題。

???（三）積極消除生產活動中從業人員的不安全行為

????抓好人的不安全行為是確保企業不發生生產安全事故的關鍵。一是要通過安全教育，提高從業人員辨別是非、安危、福禍的能力，從而采取正確的安全生產行為，同時也促進從業人員熟練掌握生產技術知識和操作技能，以此來消除不安全行為。二是通過安全管理來消除不安全行為。企業要建立一套適合本企業的安全管理制度，尤其需要制定現場安全規程，規范指導從業人員在生產過程中的行為；企業要配備一批懂安全生產的管理骨干，著力加強現場監督檢查，及時發現和糾正問題。

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