一、事故經過
3月23日05:11氣化及變換裝置運行正常，氣化爐操作壓力3.76MPa，爐溫1260℃，粗煤氣流量為240000m3/h，氣體全部送至變換，變換裝置壓力3.63MPa、床層溫度450℃，變換氣由變換系統放空至火炬。事后查看火炬監控系統發現05:11火炬系統火焰出現異常，顏色變亮、流速加快，05:12、05:13、05:14火炬管線相繼發生三次震動，05:17火炬管線在底部水封罐入口處二部位發生燃爆，造成火炬頭脫落、火炬管線兩處斷裂、部分輔助管線、儀表線、管架損壞。原料車間巡檢人員發現燃爆事故后立即向籌建處調度進行了匯報，調度在05：19下令氣化車間做停車處理，并啟動相應事故應急預案。
二、事故原因分析
3月22日14：00至18：00，二甲醚項目籌建處合成車間用壓縮空氣對612A低溫甲醇洗裝置T-51001、T-51002塔進行氣密試壓，最高壓力為3.5MPa，試壓結束后泄壓至2.7MPa保壓，20：30操作人員查看T-51001塔頂壓力仍為2.7MPa，22：30丙烯壓縮機氣相管線進行敞口平吹，空分車間操作工接調度指令將去合成車間壓縮空氣閥門開大。由于612A低溫甲醇洗裝置T-51001塔底充壓閥內漏、T-51002塔底充壓閥未關嚴（有半扣開度），夜間操作人員未按時對T-51001塔頂壓力進行檢查，致使空氣沿T-51001、T-51002塔底二充壓閥進入塔內，造成系統超壓，安全閥510PSV001起跳，由于安全閥后未加盲板與火炬管線隔離，造成大量空氣進入火炬管線與變換裝置排放的工藝氣體混合發生燃爆。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
1、直接原因
612A系統在工藝氣產生后應用氮氣氣密，改用壓縮空氣進行氣密時，沒有對用空氣介質進行氣密所帶來的風險進行辨識，沒有制定針對性的預防和控制措施，沒有加盲板與火炬系統隔離。
由于T-51001、T-51002底部兩充壓閥，閥門沒關嚴和內漏，造成氣密系統不間斷的漏入高壓空氣。
夜間操作人員未按規定對氣密塔的壓力進行巡回檢查，氣密系統超壓沒有及時發現，造成安全閥510PSV001起跳，致使大量空氣進入火炬管線與變換裝置排放的工藝氣體混合導致火炬管線燃爆。
2、間接原因
2.1管理不到位。
2.1.1合成車間2月22日和23日氣密、吹掃、單體試車工作有專人負責，但車間沒有統一協調組織，作業不受控，各自為政。
2.1.2當天的試車過程沒有相關記錄，班組交接班沒有交接工作任務和裝置狀態，未執行交接班制和公司的安全生產管理要求。
2.1.3氣密方案沒有對相關人員進行培訓交底簽名，沒執行公司“一方案、一措施、一交底、一簽名”的要求。
2.1.4T-51001遠傳壓力PI-51053和T-51002遠傳壓力PI-51054未投運，致使控制室不能及時對現場壓力進行監控，僅靠人進行壓力監控，管理上存在漏洞。
2.1.5水封罐前火炬總管底部新增DN50排污管線未經設計和審批手續，擅自施工，變更管理存在漏洞。
2.1.6氣密方案中要求做好閥門和盲板的確認工作，但沒有明確具體部位，方案編制存在漏洞。
2.1.7氣密工作的組織者在氣密過程未執行方案中“氣密結束四小時以后，進行泄壓至常壓”的要求，執行不嚴。
2.2施工質量存在問題。
2.2.1612A低溫甲醇洗裝置T-51001塔底充壓閥內漏嚴重，閥門打壓的證件不全，施工質量和采購存在漏洞。
2.2.2火炬管線內部檢查不徹底，火炬總管盲頭處有部分雜物及兩塊鋼板，施工質量存在漏洞。
2.2.3火炬管線部分焊縫未焊透、有氣孔、未熔合，焊接質量存在嚴重缺陷。
2.2.4火炬管線的滑動和固定支撐未按設計要求進行施工，施工不規范。
2.2.5一根12米長的火炬管線材料未按設計要求供貨，管材有裂紋、焊縫未焊透、有氣孔、未熔合，直管段筒節拼接焊縫存在嚴重質量問題。
2.2.6水封罐前火炬總管底部新增DN50排污管線與火炬總管的焊縫沒有焊透，底部沒有固定，施工質量存在嚴重缺陷。
2.2.7天津辰達監理公司對火炬系統管線施工質量監管不到位。管線內存在碎鋼板，焊條頭等雜物，管線焊接焊縫未焊透、有氣孔、未熔合，管材有裂紋、直管段筒節拼接焊縫等存在嚴重質量問題。沒有提供火炬施工工程的監理記錄。
三、事故防范和整改措施
1、加強試車工作的組織領導，明確責任分工，統一協調組織。
2、嚴格操作紀律、工藝紀律，規范試車記錄，嚴格執行交接班制度。
3、嚴格執行公司“一方案、一措施、一交底、一簽名”要求。對方案的編制內容、格式、審批程序進行規范，對籌建處現有方案進行徹底清理，重新審核完善；加強員工對方案、規程的學習、培訓力度，未對員工進行方案、規程的培訓、學習、考試，不準開車。
4、加快儀表調試進度，對具備投用條件的儀表盡快投用，并加強中控的監盤。
5、正確處理好試車和工程收尾的關系，減少交叉作業，對未投產的裝置與試車裝置進行全面隔離。
6、加強設計變更的管理，設計變更未經批準不能施工。
7、對不同工況的試車方案進行細化和完善，進行相應的風險辨識與評價，制定切實可行的措施并嚴格落實；在方案中增加流程圖、盲板圖以及盲板確認表。
8、加強對生產過程的控制，嚴格執行巡回檢查制度，做好巡檢記錄。
9、加強現場確認工作，在關閉閥門時，由操作人員進行操作，班長進行確認。
10、加強閥門入場檢驗工作，對閥門的打壓記錄進行全面清查，對不合格閥門進行更換。
11、對火炬管線的施工質量進行全面的復查、整改，加強對第三方檢測的抽查及考核力度，對后續裝置的施工質量加強管理，對未投用的裝置進行全面的自查、自檢；建議組建質量管理部門，充實質量管理隊伍。
12、氣化裝置投料試車前，凈化、合成裝置所有的臨時吹掃空氣管線全部拆除。
13、投料前制定詳細的火炬管線置換隔離方案，經過認真審查后嚴格執行。
14、嚴格執行試車各類方案、規程、操作票等，加強對后續裝置投用條件的確認工作。
15、組織各車間召開事故現場會，深刻吸取本次事故的教訓，舉一反三，結合安全基礎提高年和建設項目試車年活動，加大風險識別、隱患排查和整治力度。
16、各職能科室、車間加強對邊、遠崗位的檢查力度，做到橫向到邊、縱向到底、不留死角。
17、編制凈化、合成投料試車模擬演練方案并進行模擬演練；
18、修訂完善火炬管線置換方案。
19、加大對監理人員的管理力度，組織對監理記錄進行一次全面檢查。
20、對近期發生的事故組織全員進行學習和討論，制定相應的防范措施，并加強員工培訓，杜絕同類事故的再次發生。

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