2018年7月8日10時10分許，由蘭州市第一建設股份有限公司組織施工的雨花區恒大國際廣場7棟建設工地在清理DT-1號電梯井內水平防護上建筑垃圾時發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失109.5萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和省、市政府有關規定，長沙市人民政府于2018年7月13日成立了由市安委辦副主任、市安監局黨組成員楊友良任組長的雨花區恒大國際廣場7棟建設工地“7·8”高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市安監局牽頭，市公安局、市住建委、市總工會、雨花區人民政府派員參加，全面負責事故調查工作。同時，邀請市監察委派員參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過實地勘察、調查取證、查閱資料、詢問相關人員，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）建設項目概況

該項目處于長沙市雨花區曲塘路與黎托路交匯處西北角，項目用地面積97148平方米，總建筑面積57萬平方米。目前正在建設的二期6#、7#、9#棟住宅總建筑面積約10.7萬平方米。發生本次事故的工程項目名稱：恒大國際廣場6#、7#、9#棟建設工程；施工許可證編號：4301012017101200101（GT），發證機關：長沙市住房和城鄉建設委員會，發證日期：2017年10月12日：7#棟建設工程規劃許可證編號：建規[建]字第建1〔2016〕0058號，發證日期：2017年9月05日。

長沙天璽置業有限公司與蘭州市第一建設股份有限公司于2014年10月13日簽署長沙公司長沙恒大國際廣場首期二標段（6-7#棟住宅、8-9棟公寓及商業）主體及配套建設工程施工合同，合同價格：13939.8萬元，合同工期：7#棟總工期388天。合同中第一條（安全約定）：承包人以包工、包料、包質量、包工期、包文明施工、包風險、包安全、包稅費、包驗收合格的方式承包。

（二）參建單位情況

1.建設單位：長沙天璽置業有限公司（以下簡稱天璽置業公司），有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），統一社會信用代碼：91430100678021083C，法定代表人：賴立新，成立日期：2008年08月05日，住所：長沙市雨花區勞動東路820號恒大綠洲綜合樓一樓，經營范圍：房地產開發經營；室內裝飾、設計；建筑工程后期裝飾、裝修和清理；室內維修；涂裝；房屋裝飾；房屋維修。湖南省項目總負責人：劉正剛。

2.施工總承包單位：蘭州市第一建設股份有限公司（以下簡稱蘭州一建公司），其他股份有限公司（非上市），統一社會信用代碼：916201002243818699，法定代表人：王清清，成立日期：1989年08月09日，住所：甘肅省蘭州市城關區張蘇灘800號，經營范圍：房屋建筑工程施工；建筑裝飾；機械設備租賃；建筑材料（不含木材）、金屬材料銷售；房地產開發。湖南省項目總負責人：林永彪，項目經理：攔生玉，現場負責人：唐德斌，技術負責人：楊春芳，7棟安全員：王亞寧，7棟施工員：周爍。事故發生時，涉及泥工班組，其班組長：劉康（事故發生時不在事故現場）。

3.監理單位：湖南正茂建設管理有限公司（以下簡稱正茂監理公司），有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼：91430000712107260F，法定代表人：裴勇，成立日期：1999年02月09日，住所：長沙市芙蓉區東二環路178號天域新都708房，經營范圍：建設工程監理等。總監理工程師：陳堅強，7棟專業監理工程師：易愛華。

（三）電梯井道水平防護施工方案及技術交底情況

根據《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）的4.2.3條（非強制性條文）規定：電梯井道內，進入電梯施工工序安裝之前，應每隔2層且不大于10m加設一道安全平網。因在主體結構剪力墻、梁模板安裝加固過程中模板、木方、鋼管意外掉落砸垮安全平網，需重新修復安全平網的施工難度極大，一般電梯井道內每隔兩結構層且不大于10m另增設一道水平硬質隔斷（現建筑施工行業中通用做法，但在此施工方案中沒有明確）?，F場水平硬質隔斷的搭設是根據井道尺寸，在電梯門洞側及對面剪力墻內預埋穿墻φ60PVC套管，待電梯井模板及施工操作架拆除后，將鋼管插入預埋的穿墻φ60PVC套管內，采用鋼管扣件搭設縱橫向井字形水平隔斷基座，基座縱向鋼管應插入剪力墻預留洞內且伸出剪力墻應不小于150mm，鋼管兩端另增加限位鋼管予以固定，基座上面采用竹夾板或模板木枋進行硬質封閉。該項目部按照上述方案搭設了硬質隔斷，施工到位后已履行驗收手續，但在電梯井建筑垃圾清理作業前，項目部技術及安全管理人員未按照要求向施工作業班組長及作業人員就施工的技術要求和安全注意事項進行交底（應由雙方簽字確認）。

（四）出事電梯井道水平防護及上面的建筑垃圾堆積情況

出事電梯井屬于7棟2單元20層DT-1號電梯井，其凈空尺寸為2.1*2.7米。電梯井道安全門如圖一；電梯井平面情況如圖二。

圖一圖二

出事電梯井道水平防護上建筑垃圾是由于2018年3月29日澆筑21層剪力墻和梁板、4月2日澆筑22層剪力墻和梁板、4月7日澆筑23層剪力墻和梁板等幾層混凝土時泵壓泵管控制不當，導致部分混凝土漏漿到電梯井道水平防護上堆積形成的。凝固后的混凝土塊約呈圓形平面，直徑約1米，厚度在3-30厘米不等，粗算重約400公斤。電梯井道水平防護情況如圖三。

圖三

（五）參建企業安全生產管理情況

建設、施工、監理三方參建企業按照有關法律、法規、規章、標準和規程的要求，各自成立了安全管理機構，建立了事故隱患排查治理等各項制度，依法開展建筑物施工管理工作。三方參建企業按制度要求分別進行了安全檢查并相應記錄了檢查情況（臺帳）。該項目部定期召開安全會議，總結、通報前期安全生產情況、隱患排查治理工作情況，研究解決安全管理、隱患排查工作中存在的問題，安排下步安全生產管理、隱患排查治理階段性工作。但存在如下問題：

1.2017年8月蘭州一建公司委派攔生玉擔任該項目經理，先后9次到項目部開展檢查、督查，也曾要求現場管理人員每天開展檢查，但駐點時間短、次數少，很難督促項目部安全管理人員及時檢查并消除生產安全事故隱患。

2.2018年7月6日正茂監理公司發現蘭州一建公司在恒大廣場工地施工中存在諸多安全隱患下達了工程暫停令（編號004），但蘭州一建公司未曾停工，7月8日項目部安排施工作業班組進行磚胎膜砌筑施工，班組因室外下雨擅自改為電梯井內建筑垃圾清理作業且未向項目部有關負責人報告，造成施工過程中沒有安全管理人員現場旁站，無法制止員工違章作業行為。

3.從2018年3月29日開始澆筑21層以上剪力墻和梁板混凝土時因漏漿致使出事電梯井道20層水平防護上建筑垃圾堆積嚴重并形成事故隱患，長達3個多月，歷經多人多次安全檢查，事故隱患一直沒有被發現。

（六）部門安全生產監督工作情況

長沙市建筑工程安全監察站自2017年10月17日起接受該項目安全監督，委派監督二科三組田鋒、湯藝偉2名安監員組成監督組進行監督工作，按照湖南省住房和城鄉建設廳湘建建〔2010〕107號文件精神（每月監督抽查不少于1次），制定了施工安全監督工作計劃，目前已對該項目進行監督抽查19次，抽查中發現各類違法違規行為共下發整改通知書5份、設備限制使用通知書1份、停工整改通知書2份、不良行為告知書4份，召開專題約談會4次，質量安全標準化考評3次，其中初評不及格1次，認定不及格1次，對項目經理扣分1次。2018年7月4日，該監督組到現場抽查發現該項目經理攔生玉未在崗履職、項目現場臨邊洞口防護設置跟進不及時、外架部分水平防護缺失、架體上建筑垃圾未及時清理，簽發編號為0000444的項目經理記分認定書，監督組要求建設單位去函至施工企業，要求施工企業介入管理該項目。

二、事故發生經過、救援及善后處理情況

（一）事故發生經過及救援情況

2018年7月7日下午，項目部許江外要求泥工班班長劉康在7月8日一定要安排工人到9A商業地下室砌筑底板承臺磚胎膜施工。7月8日早上，劉康安排胡傅育和死者向雪懷等工人在9A商業地下室底板砌承臺磚胎膜工作，在施工過程中，大約8時許，工人因室外下雨無法施工，劉康又安排胡傅育和向雪懷兩人到7#樓23層開始從上往下清理7-2電梯井內水平防護架上的混凝土塊和其他建筑垃圾。10點左右兩人清理到20層DT-1號電梯井，先是工人胡傅育站在水平防護架上用電錘鑿擊混凝土塊，隨后撤到電梯井外休息，換成工人向雪懷進入電梯井水平防護上清理被鑿松散的混凝土塊，10點10分左右，由于混凝土塊在水平防護架上堆積太多，再加上人的體重以及前面電錘鑿擊的振動，搭設的水平支撐鋼管使用時間又較長，下雨和養護混凝土的水經常撒落到鋼管上，造成鋼管銹蝕變形，致使在瞬間產生了彎曲，脫離剪力墻導致防護架整體傾塌，在傾塌過程中,向雪懷和混凝土塊下墜的沖擊力將下面的水平防護全部擊穿，一直墜落到負二層。胡傅育發現事故后，立即呼叫向雪懷，但向雪懷沒有回音，就立即電話聯系劉康并報告情況，劉康馬上給項目部許江外打電話，許江外接到電話后，立即組織人員進行現場搜救，11點19分，東山派出所接到報警后，立即會同東山街道及110、120、119有關人員趕到現場迅速開展救援工作。由于垮塌物量多雜亂且電梯井道空間狹小，經過搜救小組和醫務人員長達4個多小時的全力搜救，將向雪懷從電梯井基坑內搜救出來，經醫務人員現場確定向雪懷已無生命體征，應急救援工作結束。

（二）人員傷亡及經濟損失

本次事故共造成1人死亡、無其他人員受傷。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，核定本次事故共造成直接經濟損失109.5萬元。傷亡人員基本信息如下：

向雪懷，男，湖南省安化縣人，54歲，住湖南省漢壽縣西湖管理區東湖社區南陽組，身份證號碼：432423196410313030，2017年10月來到該項目工地從事泥工工作，在本次事故中因高處墜落死亡。

（三）事故善后處理情況

事故發生后，蘭州一建公司與死者家屬于2018年7月10日達成協議并一次性賠償到位，善后處理工作結束。

三、事故原因和事故性質

（一）直接原因

1.蘭州一建公司在澆筑電梯井剪力墻混凝土時泵壓泵管控制不當，導致部分混凝土漏漿到電梯井道水平防護上堆積嚴重，再加上人的體重以及前面電錘鑿擊的振動，搭設的水平支撐鋼管使用時間又較長，下雨和養護混凝土的水經常撒落到鋼管上，造成鋼管銹蝕變形，致使水平防護處于脆弱平衡狀態，形成了重大生產安全事故隱患。

2.向雪懷和胡傅育兩工人安全意識淡薄，不遵守安全操作規程，不系安全帶就直接進入電梯井水平防護（非操作平臺）上使用風鎬破除混凝土等建筑垃圾致使水平防護超載而失穩傾塌引發高處墜落事故。

（二）間接原因

1.蘭州一建公司未切實落實企業安全生產主體責任，相關安全管理制度不落實，違反《安全生產法》第四條①、第十九條②和《建設工程安全生產管理條例》第二十一條③規定，未健全和落實安全生產責任制和項目安全生產規章制度，對項目經理履職情況管理不嚴、督促不力，項目部對施工現場管理不嚴，未及時發現和制止工人在未采取安全防護措施的情況下在非操作平臺上進行高處作業的違法行為。

2.施工現場安全生產、文明施工管理混亂，違反《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第3.0.1、3.0.3、3.0.4、3.0.5、3.0.13、4.2.4條規定④。

①《安全生產法》第四條：生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度，改善安全生產條件，推進安全生產標準化建設，提高安全生產水平，確保安全生產。

②《安全生產法》第十九條：生產經營單位的安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。生產經營單位應當建立相應的機制，加強對安全生產責任制落實情況的監督考核，保證安全生產責任制的落實。

③《建設工程安全生產管理條例》第二十一條：施工單位主要負責人依法對本單位的安全生產工作全面負責。施工單位應當建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規章制度和操作規程，保證本單位安全生產條件所需資金的投入，對所承擔的建設工程進行定期和專項安全檢查，并做好安全檢查記錄。施工單位的項目負責人應當由取得相應執業資格的人員擔任，對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產責任制度、安全生產規章制度和操作規程，確保安全生產費用的有效使用，并根據工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產安全事故。

④《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第3.0.1、3.0.3、3.0.4、3.0.5、3.0.13、4.2.4條規定：3.0.1建筑施工中凡涉及臨邊與洞口作業、攀登與懸空作業、操作平臺、交叉作業及安全網搭設的，應在施工組織設計或施工方案中制定高處作業安全技術措施；3.0.3高處作業施工前，應對作業人員進行安全技術教育及交底，并應配備相應防護用品；3.0.4高處作業施工，應檢查高處作業的安全標志、安全設施、工具、儀表、防火設施、電氣設施和設備，確認其完好，方可進行施工；3.0.5高處作業人員應按規定正確佩戴和使用高處作業安全防護用品、用具，并應經專人檢查；3.0.13各類安全防護設施，并應建立定期不定期的檢查和維修保養制度，發現隱患應及時采取整改措施；4.2.4施工現場通道附近的洞口、坑、溝、槽、高處臨邊等危險作業處，應懸掛安全警示標志外，夜間應設燈光警示。

3.生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員違反《安全生產法》第二十二條第（五）、（六）項規定①，未及時檢查本單位的安全生產工作，并消除生產安全事故隱患。

（三）事故性質

經調查認定，雨花區恒大國際廣場7棟建設工地“7·8”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。

四、對事故責任單位及有關責任人員的處理建議

（一）建議免予追究責任人員

向雪懷，蘭州一建公司雇請的泥工。安全意識淡薄，在未采取有效安全防護措施的情況下冒險作業，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中已經死亡，建議不再追究責任。

（二）建議給予行政處罰的單位

蘭州一建公司未切實落實企業安全生產主體責任，相關安全管理制度不落實，施工現場安全生產、文明施工管理混亂，未嚴格執行正茂監理公司2018年7月6日下達的工程暫停令（編號004），其安全生產管理機構以及安全生產管理人員未通過檢查本單位的安全生產工作，并及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有責任，是事故的責任單位，建議由長沙市安全生產監督管理局依照《安全生產法》第一百零九條第一項規定②予以行政處罰。

①《安全生產法》第二十二條第（五）、（六）項規定：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：

（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為。

②《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項：發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。

（三）建議給予行政處罰人員

1.林永彪，蘭州一建公司湖南省項目總負責人。未嚴格履行主要負責人職責，未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，并消除生產安全事故隱患，其行為違反了《安全生產法》第十八條第（五）項的規定①，對事故的發生負有領導責任，建議由長沙市安全生產監督管理局依照《安全生產法》第九十二條第一項規定②予以行政處罰。

2.唐德斌，蘭州一建公司恒大國際廣場項目部現場負責人。未嚴格執行正茂監理公司2018年7月6日下達的工程暫停令；對出事電梯井道水平防護上堆積大量混凝土塊的安全隱患，歷經多次安全檢查，長達3個多月未發現、未消除，督促、檢查落實安全管理規定作業不力，對事故發生負有管理責任，其行為違反《安全生產法》第二十二條第（五）項、《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條第（一）項③規定，建議由長沙市安全生產監督管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以行政處罰。

（四）建議企業內部處理人員

1.攔生玉，蘭州一建公司恒大國際廣場項目經理。先后9次到項目部開展檢查、督查，駐點時間短、次數少，未能有效

①《安全生產法》第十八條第（五）項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

②《安全生產法》九十二條第（一）項：發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。

③《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1千元以上1萬元以下的罰款：（一）違反安全管理規定作業的。

地督促項目部安全管理人員及時發現并消除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任，建議由蘭州一建公司按照“四不放過”原則和企業規章制度進行嚴肅處理，并解除與其勞動合同關系。

2.王亞寧，蘭州一建公司7棟安全員。對施工作業班組不執行正茂監理公司2018年7月6日下達的工程暫停令擅自施工作業情況未進行有效制止；對出事電梯井道水平防護上堆積大量混凝土塊的安全隱患，歷經多次安全檢查，長達3個多月未發現、未消除，落實安全管理規定作業不力，對事故發生負有責任，建議由蘭州一建公司按照“四不放過”原則和企業規章制度進行嚴肅處理。

3.易愛華，正茂監理公司7棟專業監理工程師。對蘭州一建公司不執行本公司2018年7月6日下達的工程暫停令擅自施工情況未有效制止；對出事電梯井道水平防護上堆積大量混凝土塊的安全隱患，歷經多次安全檢查，長達3個多月未發現、未消除，落實安全管理規定作業不力，對事故發生負有責任，建議由正茂監理公司按照“四不放過”原則和企業規章制度進行嚴肅處理。

4.周爍，蘭州一建公司7棟施工員。對施工作業班組不執行正茂監理公司2018年7月6日下達的工程暫停令擅自施工情況未有效制止；對出事電梯井道水平防護上堆積大量混凝土塊的安全隱患，歷經多次安全檢查，長達3個多月未發現、未消除，落實安全管理規定作業不力，對事故發生負有責任，建議由蘭州一建公司按照“四不放過”原則和企業規章制度進行嚴肅處理。

5.劉康，蘭州一建公司泥工班組長。不執行正茂監理公司2018年7月6日下達的工程暫停令擅自安排施工作業；對出事電梯井道水平防護上堆積大量混凝土塊的安全隱患，歷經多次安全檢查，長達3個多月未發現、未消除，對事故發生負有責任，建議由蘭州一建公司按照“四不放過”原則和企業規章制度進行嚴肅處理。

6.胡傅育，蘭州一建公司雇請的泥工。安全意識淡薄，在未采取有效安全防護措施的情況下冒險作業，對事故發生負有直接責任。建議由蘭州一建公司按照“四不放過”原則和企業規章制度進行嚴肅處理，并解除與其勞動合同關系。

五、防范措施

（一）切實履行安全生產管理職責。建設、施工、監理三方參建單位要嚴格按照有關法律、法規、規章要求落實安全生產主體責任，健全安全管理機構，明確安全管理人員職責，嚴格執行安全生產責任制、事故隱患排查治理等各項制度，堅決杜絕安全生產重要崗位人員缺崗漏崗情況的發生。

（二）全面排查生產安全事故隱患。蘭州一建公司項目部要每周定期組織召開安全生產會議，組織安全生產管理人員、總結、通報本周各單位安全生產開展情況，隱患排查治理工作情況，研究解決安全管理、隱患排查過程中存在的問題，安排下周安全生產管理、隱患排查治理階段性工作。應做好日常施工現場安全生產監管工作，隨時對整個施工現場進行安全生產全面檢查，發現問題或生產安全事故隱患要及時進行整改。

（三）嚴格按照技術交底和方案施工。蘭州一建公司要高度重視施工方案審批工作，對確定后的施工方案要依照執行，對一些改善工藝或提高安全系數的情況要重新修訂施工方案并重新進行安全技術交底，施工前應逐級進行安全教育及安全作業技術交底，督促落實所有安全技術措施和個體防護用品，做到縱向到底，橫向到邊，要針對作業中具體特點和特殊要求，有針對性交底一些關鍵致險因素和環節；發現未按施工方案、技術作業要求的行為要堅決制止與糾正，及時整改消除生產安全事故隱患，提升安全管理水平，做到舉一反三，切實防范類似事故的再次發生。