2014年1月22日15時30分，長沙市開福區(qū)洪山路維一星城·原山苑二期建設項目6#棟電梯井內(nèi)在拆除水平防護架時發(fā)生一起高處事故，造成2人死亡、直接經(jīng)濟損失205萬元的嚴重后果。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和省、市政府有關規(guī)定，長沙市人民政府于1月23日成立了事故調(diào)查組，由市安全監(jiān)管局副局長譚應球任事故調(diào)查組組長，市監(jiān)察局執(zhí)法監(jiān)察室副主任奉蓓蕾、市安全監(jiān)管局事故調(diào)查處處長李湘平任事故調(diào)查組副組長，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市住建委、市總工會、開福區(qū)人民政府為成員單位;同時邀請市檢察院參與事故調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、詢問談話、查閱資料和綜合分析，查明了事故原因和經(jīng)過，認定了事故性質(zhì)和責任，對事故責任者提出了處理建議，并提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關單位概況

1、湖南獵鷹建筑工程有限公司（維一星城·原山苑二期建設項目6#棟施工單位，以下簡稱獵鷹公司）。該公司成立于1996年1月25日，在湖南省工商局登記注冊，有限責任公司；施工資質(zhì)為房屋建筑施工總承包一級、土石方施工專業(yè)承包一級、公路工程施工總承包三級、地基與基礎工程專業(yè)承包三級等。辦公地址位于長沙岳麓區(qū)楓林三路822號湖南涉外經(jīng)濟學院內(nèi)涉外花園外教樓一樓。

2、湖南長順工程建設監(jiān)理有限公司（維一星城·原山苑二期建設項目監(jiān)理單位，以下簡稱長順監(jiān)理公司)。該公司成立于1998年3月5日，在湖南省工商局登記注冊，具備工程監(jiān)理綜合資質(zhì)；經(jīng)營范圍：綜合資質(zhì)工程監(jiān)理，在全國范圍內(nèi)從事一、二、三類公路、橋梁、隧道工程的監(jiān)理業(yè)務等；公司辦公地址位于長沙市雨花區(qū)新興路268號。

3、長沙大和置業(yè)有限公司（維一星城·原山苑二期建設項目建設單位，以下簡稱大和公司）。公司成立于2006年11月1日，在長沙市工商局岳麓分局登記注冊，經(jīng)營范圍為房地產(chǎn)開發(fā)；公司辦公地址位于長沙市開福區(qū)洪山路261號維一星城原山苑2棟103房。

（二）維一星城·原山苑二期建設項目情況。

維一星城·原山苑二期建設項目位于長沙市開福區(qū)洪山路261號，總投資3.5億元，項目共有5棟住宅樓，總建筑面積為7.13萬平方米。2012年4月項目取得長沙市發(fā)改委立項備案（備案號為2012041）和《長沙市非國有投資工程建設項目招標方案核準證》（核準證編號為2012010），2012年4月16日經(jīng)邀請招標由長順監(jiān)理公司中標項目監(jiān)理業(yè)務，2012年5月7日經(jīng)邀請招標由獵鷹公司中標總承包3-6#、9#五棟住宅樓及二期地下室施工，2012年6月25日取得《建設工程施工許可證》,獵鷹公司中標后成立了維一星城·原山苑二期項目部（以下簡稱項目部）。6#棟建筑面積1.22萬平方米，建筑高度為99.8米（地上33層、地下1層），框剪結構， 2012年11月28日開始土建主體施工，2013年11月28日完成主體工程施工并于12月26日通過主體工程驗收，而后開始內(nèi)墻砌筑、室內(nèi)裝飾等施工至2014年1月18日,事發(fā)當日6#棟工地處于春節(jié)放假停工狀態(tài)。

（三）6#棟電梯井水平防護搭設情況

6#棟共設計兩臺電梯（兩電梯井隔墻相連），位于6#棟北面進戶樓道，電梯口設置于電梯井南邊，事故發(fā)生于東邊電梯井。根據(jù)獵鷹公司編制的《施工組織設計》要求，電梯井內(nèi)的施工防護架隨主體工程施工進度同步搭設，每3層搭設一道，為項目部架子工班的作業(yè)范圍。2013年7月28日，項目部與架子工班長張友良（具有登高架設作業(yè)證，證號為T430321196411250537）簽訂了架子工程承包口頭協(xié)議，于8月10日簽訂了書面《架子工程承包合同》，按18元/平米進行勞動報酬結算（含拆除）。按照施工方案和技術及安全交底，電梯井內(nèi)水平防護架搭設要求為：南北向由兩根（間距1.1m）的槽鋼支撐（槽鋼北端插入電梯井剪力墻預留洞口、南端架在電梯門口樓板上），東西向由兩根鋼管（直徑480mm、壁厚2.8mm，下同）分別緊靠電梯井南、北剪力墻，用扣件與槽鋼扣緊，然后在槽鋼上滿鋪竹夾板，再用兩根鋼筋沿槽鋼方向壓在滿鋪的竹夾板上，用8號鍍鋅扎絲穿過竹夾板將鋼筋與槽鋼扎緊（拆除按照安裝的相反工序進行）。并規(guī)定“作業(yè)施工過程中若發(fā)現(xiàn)隱患或缺陷，務必及時報告并及時處理；帶好安全帽，系好并掛牢安全帶”等要求。經(jīng)查，2013年8月1日，張友良在搭設15層電梯井水平防護時，改變水平防護架體搭設材料和搭設方法，將東西向（靠北側剪力墻）的一根鋼管用頂托卡在電梯井東西面墻體上（起支撐作用）；同時將南北向兩根槽鋼換成鋼管，且西側一根鋼管北端未插入北邊剪力墻預留洞口，而是用扣件緊扣在（用頂托支撐的）鋼管下面，架體搭設完成后，再滿鋪竹夾板，壓上鋼筋，用扎絲扎緊竹夾板。水平防護搭設方式和使用材料改變后，張友良未按要求向項目部報告。2013年8月2日，獵鷹公司項目部6#棟專職安全員李超、長順監(jiān)理公司監(jiān)理員唐喜平對包括電梯井水平防護在內(nèi)的15層安全防護搭設進行了驗收。由于電梯井水平防護滿鋪竹夾板后，很難發(fā)現(xiàn)架體結構，項目部安全員李超、張濤、龔思，施工員李旦和長順監(jiān)理公司監(jiān)理員唐喜平等在接下來的歷次安全檢查中，均未發(fā)現(xiàn)張友良擅自改變架體搭設材料和搭設方法的行為。

（四）6#棟施工安全管理情況

6#棟自開工建設以來，獵鷹公司項目部制定了各項安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程和施工方案，配備了專門的棟號負責人、專職安全員和施工員，并安排項目部管理人員王德松協(xié)助施工員管理勞務人員和協(xié)調(diào)現(xiàn)場組織施工。按照施工進度適時進行了各分部分項工程的施工技術和安全生產(chǎn)交底， 2013年7月28日張友良架子班進場開始內(nèi)外架作業(yè)以來，項目部安全員李超、張濤、龔思對張友良分別進行了共11次架子搭設作業(yè)、高處作業(yè)及臨邊防護作業(yè)的安全交底，對每層安全防護搭設完成后，配合長順監(jiān)理單位人員進行了驗收并開展了日常安全巡查和重點安全檢查。主體工程驗收后，為了配合電梯施工進場，大和公司要求從2014年元月3日起在年前（農(nóng)歷春節(jié)）將電梯井內(nèi)的腳手架及井底建筑垃圾進行清理；2014年1月10日長順監(jiān)理公司監(jiān)理部組織召開工程例會要求：各標3-8#棟的電梯井及樓梯處的腳手架拆除必須嚴格按照自上而下的程序進行，作業(yè)人員應系安全帶、戴好安全帽；綜合考慮工期和作業(yè)人員回家過年等因素，2014年1月16日長順監(jiān)理公司監(jiān)理部組再次織召開工程例會要求：電梯機房、井道防護暫時不能拆除；2014年1月18日，獵鷹公司項目部和長順監(jiān)理公司監(jiān)理部組織開展了工地春節(jié)停工前的安全生產(chǎn)大檢查，至1月20日，項目部除管理人員外，其他作業(yè)人員均離開工地回家，6#棟只留下勤雜工進行衛(wèi)生清理工作，長順監(jiān)理公司監(jiān)理部未安排監(jiān)理人員巡查。1月20日上午10時，架子工張友良帶著妻子趙愛良來到項目部結算工程款，項目部管理人員王德松將工地例會內(nèi)容口頭向傳達張友良，還特別說明電梯井防護拆除“必須注意安全，要從上至下拆除”，拆除時“讓另外一個人用25號鋼筋托住槽鋼一頭，防止槽鋼墜落”。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援過程情況 1月22日上午9時，張友良帶著趙愛良、劉技湘（非工地作業(yè)人員，無任何作業(yè)資格證）來到6#棟擅自拆除電梯井內(nèi)水平防護（未系安全帶，自三層往上開始拆）。下午3時28分左右開始拆15層防護，張友良和劉技湘在竹夾板上剪斷扎絲和清理完垃圾后，趙愛良在電梯口樓面接拆下的竹夾板，張友良松動防護架扣件螺絲，當防護架西北角扣件螺絲松開后，未插入剪力墻預留洞口的鋼管失去支撐下墜、架體失穩(wěn)，架體上作業(yè)的張友良和劉技湘連同未拆完的竹夾板墜落至電梯井井底。事故發(fā)生后，趙愛良一邊大喊一邊沿著樓梯往下跑，工地人員聽到喊聲后，隨即趕到事故現(xiàn)場，現(xiàn)場施工人員立即撥打120急救電話，組織人員對兩名傷者進行搶救，5分鐘后，120急救車趕到， 15時45分將兩名傷者送至解放軍163醫(yī)院進行搶救，兩名傷者經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。三、工程安全監(jiān)管情況長沙市建筑工程安全監(jiān)察站（以下簡稱安監(jiān)站）于2012年10月16日開始實施對維一星城·原山苑二期建設項目工程施工安全的監(jiān)督管理，對該項目專門安排了安全監(jiān)督組。2012年10月25日，監(jiān)督組組織召開工程項目的建設、施工、監(jiān)理等相關責任主體單位參加的會議，明確了各單位的安全工作職責，提出了相應的工作要求。經(jīng)調(diào)查，自工程項目受監(jiān)以來，監(jiān)督組共進行了23次監(jiān)督檢查，重點抽查施工、監(jiān)理單位安全生產(chǎn)保證體系的建立與運行、施工方案的編審與實施、重大危險源識別控制與管理、機械設備的安全管理。在監(jiān)督抽查中，針對項目現(xiàn)場起重機械設備等方面存在的問題及時下發(fā)了隱患整改通知書19份，停工通知2份，共發(fā)現(xiàn)和消除安全生產(chǎn)隱患120余條。期間，監(jiān)督組共開展日常安全監(jiān)督抽查23次，參加項目設計交底會和專項方案論證會5次，并下發(fā)了相關安全生產(chǎn)文件和資料。

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因張友良在搭設15層電梯井水平防護時擅自改變水平防護搭設方式和使用材料，將架體槽鋼擅自換成鋼管且未插入北邊剪力墻預留的洞口，也未按技術交底要求將改變護搭設方式和改變搭設使用材料的行為向項目部報告。張友良安全意識淡薄，擅自拆除防護，拆除作業(yè)時未系安全帶，且違反從上至下拆除的作業(yè)程序，在拆除（架體受力結構發(fā)生變化的）15層電梯井水平防護時，架體失穩(wěn)，致使架體上作業(yè)的張友良和劉技湘墜落至電梯井井底，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、獵鷹公司施工安全管理不到位。項目部架子工班組未按《施工組織設計》及技術交底要求認真組織施工；項目部在春節(jié)放假停工期間對進出施工現(xiàn)場人員管理不嚴，致使非作業(yè)人員進入危險作業(yè)場所；作業(yè)人員安全意識淡薄，違反電梯井水平防護拆除程序冒險作業(yè)。

2、獵鷹公司現(xiàn)場安全檢查不到位。項目部現(xiàn)場安全管理人員和施工管理人員未認真檢查危險性較大的電梯井水平防護施工，致使架體改變搭設材料和搭設的行為未被發(fā)現(xiàn)并及時改正。

3、監(jiān)理人員履行安全職責不到位。在危險性較大的電梯井水平防護施工中，監(jiān)理人員未按照《湖南省建筑工程施工安全重大危險源安全管理實施細則》（湘建建[2009]393號）的要求對電梯井水平防護架體搭設作業(yè)情況進行認真檢查，致使架體改變搭設材料和搭設方法的行為未被發(fā)現(xiàn)并及時改正；在6#棟工地停止施工期間，總監(jiān)未按要求安排人員對工地進行巡查，致使架子工作業(yè)人員進入危險作業(yè)場所違規(guī)冒險作業(yè)行為未被發(fā)現(xiàn)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）不再追究責任人員

1、張友良，獵鷹公司維一星城·原山苑二期建設工地項目部架子工班長。擅自改變電梯井水平防護搭設材料和搭設方法，私自組織電梯井水平防護拆除施工，違反施工程序作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，其行為涉嫌觸犯刑法，鑒于其在事故中死亡，免予追究。

2、劉技湘，獵鷹公司維一星城·原山苑二期建設項目6#棟工地電梯井水平防護拆除作業(yè)人員。安全意識淡薄，無證從事高處作業(yè)和架子工特種作業(yè)，拆除作業(yè)時未系安全帶，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免予追究。

（二）對責任人員的責任認定與處理建議

1、李超，獵鷹公司維一星城·原山苑二期建設工地項目部6#棟專職安全員。未履行作業(yè)現(xiàn)場安全管理職責，未按要求認真檢查危險性較大的電梯井水平防護施工，致使架體改變搭設材料和搭設方法的行為未被發(fā)現(xiàn)，6#棟工地停止施工期間，未對工地進行巡查，致使架子工作業(yè)人員進入危險作業(yè)場所違規(guī)冒險作業(yè)行為未被發(fā)現(xiàn)。對事故發(fā)生負有重要責任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第44條規(guī)定予以處罰。

2、龔思，獵鷹公司維一星城·原山苑二期建設工地項目部安全員。未履行作業(yè)現(xiàn)場安全管理職責，未按要求認真檢查危險性較大的電梯井水平防護施工，對事故發(fā)生負有責任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第44條規(guī)定予以處罰。

3、張濤，獵鷹公司維一星城·原山苑二期建設工地項目部安全員。未履行作業(yè)現(xiàn)場安全管理職責，未按要求認真檢查危險性較大的電梯井水平防護施工，對事故發(fā)生負有責任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第44條規(guī)定予以處罰。

4、李旦，獵鷹公司維一星城·原山苑二期建設工地項目部6#棟施工員。未履行作業(yè)現(xiàn)場安全管理職責，未按要求認真檢查危險性較大的電梯井水平防護施工，對事故發(fā)生負有責任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第44條規(guī)定予以處罰。

5、王德松，獵鷹公司維一星城·原山苑二期建設工地項目部管理人員。春節(jié)放假停工期間對進出施工現(xiàn)場人員疏于管理，致使其進入危險作業(yè)場所違規(guī)冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負有責任，建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第44條規(guī)定予以處罰。

6、劉友良，獵鷹公司維一星城·原山苑二期建設工地項目部經(jīng)理。項目部安全管理不到位，未認真督促、檢查維一星城·原山苑二期建設項目6#棟工地安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）第38條規(guī)定予以處罰。

7、唐喜平，長順監(jiān)理公司維一星城·原山苑二期建設工地監(jiān)理員。未認真履行作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理安全職責，未按照規(guī)定對電梯井水平防護架體搭設作業(yè)情況進行認真檢查，致使架體改變搭設材料和搭設方法的行為未被發(fā)現(xiàn)并及時改正，對事故發(fā)生負有責任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第44條規(guī)定予以處罰。

8、李繼斌，長順監(jiān)理公司維一星城·原山苑二期建設工地總監(jiān)。未認真履行監(jiān)理安全職責，在6#棟工地停止施工期間，未按要求安排人員對工地進行巡查，致使架子工作業(yè)人員進入危險作業(yè)場所違規(guī)冒險作業(yè)行為未被發(fā)現(xiàn)。對事故發(fā)生負有責任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第44條規(guī)定予以處罰。

（三）對相關單位的責任認定與處理建議

獵鷹公司，公司承建的維一星城·原山苑二期建設工地項目部安全管理不到位，架子工班組未按《施工組織設計》要求認真組織施工，春節(jié)放假停工期間對進出施工現(xiàn)場人員管理不嚴，是事故責任單位，建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）第37條規(guī)定予以處罰，并由建設行政主管部門依法暫扣安全生產(chǎn)許可證。

六、事故防范和整改措施

1、獵鷹公司要加強安全生產(chǎn)管理，加大對作業(yè)場所的安全生產(chǎn)檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)工藝各環(huán)節(jié)的事故缺陷和隱患，杜絕違法、違章作業(yè)行為，確保安全生產(chǎn)。要認真履行安全工作職責，進一步完善和落實安全生產(chǎn)教育培訓工作，全面提高作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識，督促作業(yè)人員遵守作業(yè)規(guī)定和技術措施，杜絕違章作業(yè)行為。要進一步加強對項目現(xiàn)場的人員管理，特別是在假期、重要時段和停產(chǎn)停工期間防止與施工作業(yè)無關人員進入施工現(xiàn)場，對多次教育仍然違章違規(guī)冒險作業(yè)和野蠻施工人員要清理出施工工地。

2、長順監(jiān)理公司要認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)理職責，嚴格落實危險性較大施工的專項監(jiān)理措施和要求，加強對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況的監(jiān)督檢查，要進一步加強假期、重要時段和停產(chǎn)停工期間的安全巡查檢和值班值守，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題；要嚴格督促施工單位落實各項安全防護措施，確保施工作業(yè)的安全。

3、大和公司要督促施工單位和監(jiān)理單位履行安全生產(chǎn)管理職責，切實加強對重要施工環(huán)節(jié)和重要時段的監(jiān)督檢查；要加大對施工現(xiàn)場的安全檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和糾正施工中存在的安全隱患；同時要組織施工、監(jiān)理和監(jiān)督等有關單位對建設項目進行全面徹底的安全檢查，切實消除安全隱患確保安全生產(chǎn)。

4、建設行政主管部門要按照有關要求，督促建設單位、施工單位和監(jiān)理單位落實安全生產(chǎn)主體責任，加強對內(nèi)外架的搭設、使用、維護和拆除的管理，杜絕違規(guī)操作和違章冒險作業(yè)，嚴防類似事故再次發(fā)生。