長沙福苓鋼結構有限責任公司“3·22”一般高處墜落事故調查報告
2018年3月22日10時20分許,長沙福苓鋼結構有限責任公司在漢口至陽邏江北快速路(江岸段、黃陂段)新河橋段進行施工過程中,發生一起高處墜落事故,造成1人死亡(余勝龍,男,28歲,江夏人)。事故直接經濟損失約150萬元。
根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第354號)等有關規定,成立了武漢市“3·22”一般高處墜落事故調查組,對事故展開調查,同時聘請有關專家進行技術分析。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證、人員詢問和綜合分析,查清了事故發生經過、原因、人員傷亡和財產損失情況,認定了事故性質和事故責任,提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議。
一、事發工程基本情況
事發工程為漢口至陽邏江北快速路(江岸段、黃陂段)新河橋段施工工程。該項目建設單位為武漢航發建設有限公司,總包單位為武漢市橋梁工程有限公司,監理單位為中鐵武漢大橋工程咨詢監理公司,專業分包單位為中鐵重工有限公司,勞務單位為長沙福苓鋼結構有限責任公司。
2016年11月16日,中鐵重工有限公司與漢口至陽邏江北快速路(江岸段、黃陂段)工程新河段施工項目部簽訂了《工程施工專業分包合同》,內容為漢口至陽邏江北快速路(江岸段、黃陂段)新河橋段施工工程主橋鋼結構分包工程施工。
2017年1月20日,長沙福苓鋼結構有限責任公司與中鐵重工有限公司簽訂了《工程勞務分包合同》,內容為漢口至陽邏江北快速路(江岸段、黃陂段)新河橋段施工工程主橋鋼結構安裝的所有勞務作業。
二、事故發生經過、救援及善后情況
(一)事故發生經過及救援情況
2018年3月22日7時40分,長沙福苓鋼結構有限責任公司現場班長喻建輝安排作業人員余勝龍、喻漢平、徐澤紅三人上到下游鋼箱拱G11段附近進行吊耳清理工作,喻建輝則在地面進行巡視。當作業到上午10時20分左右,突遇大風大雨天氣,無法繼續作業,于是三人停止作業,開始沿鋼箱拱向下撤離。由于通道狹窄,三人先后逐一撤離,徐澤紅第一、喻漢平第二、余勝龍在最后。當徐澤紅、喻漢平下到地面時發現余勝龍并沒有跟隨下來,站了一會后,在地面巡視的喻建輝跑過去告知余勝龍從橋拱上墜落到河灘上。事故發生后,現場人員立即將余勝龍送往161醫院進行搶救。14時30分,醫院宣布搶救無效死亡。
(二)死者善后情況
2018年3月23日,長沙福苓鋼結構有限責任公司與死者家屬達成賠付協議,一次性賠償150萬元。
三、現場勘查情況
1.事發點位于新河橋下游鋼箱拱G11段,距離河灘高度約45米。
2.鋼箱拱寬度2.5米,頂面兩側設立有永久性欄桿,欄桿上有兩道橫桿,上道橫桿距離臺階面高度約1.2米,下道橫桿距離臺階面高度約約0.55米,立桿間距2米。
3.受害人墜落在下游江岸段河灘上,受害人的安全帽、防滑鞋、手套等防護用品散落在墜落點附近。
4.當日天氣情況:根據武漢市黃陂區氣象臺提供的《氣象證明》顯示,黃陂區域2018年3月22日07-09時風速1.7米/秒(2級);10-11時,局部極大風速14.8米/秒(7級),小時累計降水量4.2毫米。
四、事故原因
事故調查組依據有關法律、法規和規定,通過事故調查和專家技術分析,認為造成事故的原因如下:
(一)直接原因
1.因天氣驟變,鋼箱拱上的樓梯踏步濕滑,加之又遭遇強風,導致受害人不慎摔倒從防護欄桿橫桿的間隙滑出并墜落地面;
2.施工現場未按JGJ80-2016《建筑施工高處作業安全技術規范》5.2.2第4條設置連續的安全繩。
(二)管理原因
1.長沙福苓鋼結構有限責任公司安全生產責任不落實:一是現場安全措施不足,未按技術規范在鋼梁上設置連續安全繩,人員行走時無法系掛安全帶。二是突發惡劣天氣應急處置能力不足,未及時有效指揮現場作業人員安全撤離。三是安全教育培訓制度執行不到位,作業人員無三級安全教育和培訓合格記錄,臺賬不健全。
2.中鐵重工有限公司安全管理不到位:一是項目部未有效督促勞務單位認真排查治理施工現場安全隱患。二是對勞務人員未實施有效監督管理,未嚴格落實安全教育培訓制度,無作業人員進場安全教育培訓合格記錄。
3.中鐵武漢大橋工程咨詢監理公司未嚴格履行監理職責,未發現現場鋼梁上未設置連續安全繩的情況,現場安全隱患排查治理不到位。
五、事故性質、事故責任區分及處理建議
經調查認定,該事故是一起生產安全責任事故。依據有關法律、法規和規定,事故調查組建議對事故處理如下:
1.長沙福苓鋼結構有限責任公司現場班長喻建輝,負責班組現場施工作業。現場安全管理不到位,未嚴格落實現場隱患排查整改,再遇突發惡劣氣候條件下,未及時有效組織作業人員安全撤離。喻建輝對上述問題負有直接責任,建議按公司內部管理規定給予嚴肅處理。
2.長沙福苓鋼結構有限責任公司生產經理張金剛,負責項目施工組織管理。未認真開展現場隱患排查,對現場存在的隱患未及時督促整改到位,未嚴格執行三級安全教育培訓制度,人員安全教育培訓臺賬不健全。張金剛對上述問題負有直接責任,建議按公司內部管理規定給予嚴肅處理。
3.長沙福苓鋼結構有限責任公司公司總經理(法定代表人)王亢亢,作為公司安全生產第一責任人,對公司承接項目的安全生產工作督促指導不力,未嚴格督促落實現場隱患排查治理、作業人員教育培訓安全管理責任,對事故負有主要領導責任。根據《安全生產法》第九十二條第一款第一項規定,由安監部門對其實施行政處罰。
4.依據《安全生產法》第一百零九條第一款第一項規定,由安監部門對長沙福苓鋼結構有限責任公司實施行政處罰。
5.中鐵重工有限公司項目安全總監徐澤榮,負責新河橋項目安全管理。未嚴格落實安全管理責任,對現場存在的隱患未及時督促勞務單位進行全面整改,未對勞務人員進行安全教育培訓考核。徐澤榮對上述問題負有直接責任,建議給予行政記過處分。
6.中鐵重工有限公司項目經理張俊,全面負責新河橋項目施工。未認真組織開展隱患排查治理,對現場隱患未及時督促整改,對勞務單位安全生產工作檢查指導不到位,對事故發生負有主要領導責任,建議給予行政警告處分。
7.中鐵武漢大橋工程咨詢監理公司項目安全專監陳焱凱,負責項目現場安全監理。未嚴格督促施工單位落實現場安全隱患整改工作,現場隱患督促整改落實不到位。陳焱凱對上述問題負有直接責任,建議按公司內部管理規定給予處理。
8.中鐵武漢大橋工程咨詢監理公司項目總監周瑞祥,全面負責項目監理工作。對項目的安全生產監理工作督促指導不力,對事故負有主要領導責任,建議給予行政警告處分。
六、事故整改及防范措施
參建各方要認真吸取“3·22”事故教訓,牢固樹立安全發展理念,時刻緊繃安全生產這根弦,進一步強化責任意識和政治意識。要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引,認真學習貫徹黨的十九大精神,切實按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三個必須”的要求,健全安全生產責任體系,完善安全生產管理制度,扎實開展安全隱患排查治理工作,采取有力措施,杜絕類似事故再次發生。一是要嚴格落實現場安全防護措施,要對高處臨邊安全防護措施進行全面排查梳理,嚴格按照《建筑施工高處作業安全技術規范》有關要求,對現場防護欄桿加裝擋腳板,張掛密目式安全立網或其他材料進行封閉,并增設安全繩。二是要進一步健全事故隱患排查治理制度,認真開展日常安全檢查和隱患排查治理,加大日常安全巡查力度,對檢查中存在的生產安全事故隱患及時整改到位。對現場發現作業人員“三違”行為要進行嚴厲查處,確保人員作業行為規范。三是要嚴格落實安全生產教育培訓和技術交底制度,認真落實新進場作業人員的安全培訓教育和考核。特別在施工前,要對作業人員進行安全技術交底和危險因素告知,確保作業人員能夠全面掌握現場和工作崗位存在的危險因素、防范措施。做到誰用工誰負責,切實履行安全管理責任。四是要加強工程相關方的管理,在合同中明確各自的安全生產方面的權利、義務,督促相關單位全面落實安全管理責任,堅決杜絕以包代管的行為。五是要加強應急管理工作,特別加強突發惡劣天氣條件下的應急演練,進一步提高從業人員應急處置能力和自我保護意識。六是要全面履行安全監理責任,對現場發現的隱患,要及時督促施工單位整改到位。對拒不整改的,應當及時向有關主管部門報告。