? 一、事故經過 2013年9月27日，某油建華北分公司與南唐管道遷改工程總承包冀東油建公司簽訂分包合同，分包3.9km管道工作量。2013年10月31日，華北分公司將主體工程分包給徐州中宇公司，11月底主體完工，剩下2處連頭。 因徐州中宇無帶壓封堵資質，2014年初華北分公司冀東項目部副經理王某就聯系鄭某（某油建在職職工），將連頭施工在沒有簽訂合同的情況下分包給鄭某。鄭某又聯系新余陸海公司，并以東營道吉管道工程有限公司的名義與新余陸海公司簽訂了施工協議，由新余陸海公司提供封堵設備、管件及操作人員，負責現場帶壓封堵施工，鄭某負責焊接、吊裝等其他作業。 2014年10月8日，新余陸海公司施工人員和鄭某的施工人員與設備進場。2014年10月10日，開始施工。2014年10月30日，新建管道正式投產。下午，開始老管道的泄壓以及沙窩新莊村處臨時旁通管道拆除工作。
2014年10月31日10:00左右，新余陸海公司方某、張華某、張生某三人在管溝內做下塞餅作業。方某指揮作業并負責氣相平衡，張生某準備開夾板閥，張華某在管道上準備操作下塞餅作業。10:05，方某指揮張生某開啟夾板閥，在開啟4圈左右時，下塞堵器結合箱發生爆炸，隨后引發火災。事故造成張華某、張生某2人當場死亡，另有5人受傷（其中1人為重傷）。
?????? 二、原因分析 1、直接原因 （1）江西新余陸海公司封堵施工人員在下塞餅前違章操作，未按施工方案對下塞堵器結合箱內進行氮氣置換，也沒有采用內平衡對結合箱與天然氣管道進行氣相壓力平衡，而是采用瓶裝氧氣進行壓力平衡。隨后，在開啟夾板閥，導致管道內天然氣在壓差作用下高速噴入下塞堵器結合箱，并與結合箱內氧氣混合，形成混合氣體，達到爆炸極限，遇點火源在結合箱內發生劇烈爆炸。瞬間的爆炸沖擊將下塞堵器結合箱破壞、下塞堵器結合箱與夾板閥的8條緊固螺栓拔斷，管道內天然氣噴出，引發火災。 點火源：一是管道內開孔作業產生的大量鐵屑堆積在四通管件底部，在高速氣流作用下卷入結合箱，摩擦撞擊發生火花；二是高速氣流產生靜電。 （2）下塞堵器結合箱出廠未試壓，筒體上部焊縫、筒體與下法蘭焊縫、筒體縱向焊縫質量均存在缺陷。 （3）下塞堵器結合箱與夾板閥24條螺栓僅安裝8條，導致緊固力不足。 2、間接原因 （1）某油建華北分公司對建設項目進行違規分包 a.某油建本身具備管道帶壓封堵的甲級資質，但華北分公司因價格過高就沒有使用勝利油建自己的施工隊伍，而是在沒有履行任何審批手續的情況下違規、違紀將帶壓封堵連頭作業交由本單位職工鄭某組織施工。
b.鄭某聯系新余陸海公司，并以某管道工程有限公司的名義與新余陸海簽訂了施工協議，違法將帶壓封堵連頭作業轉包給沒有資質的新余陸海公司，其他作業內容由鄭某從社會上招聘人員（部分人員資質不符）進行施工。 （2）某油建隊伍管理混亂，項目、分包商管理失控。 a.鄭某作為某油建正式職工，由職工培訓中心借到山西分公司工作，借用期間在未履行請銷假手續，并且在山西分公司領導不知情的情況下私自承攬內部工程項目，嚴重違反了公司勞動紀律。而山西分公司對鄭某長期脫崗的行為沒有采取措施，對員工管理松懈，在隊伍管理上存在漏洞。 b.某油建公司相關職能部門未能履行應有的監管職能,對華北分公司運行的南唐天然氣遷改項目情況掌握不清楚，對華北分公司隱瞞項目信息，逃避上級監管的行為未能及時察覺,對項目管理嚴重失控。 c.某油建對項目分包商的選擇、審查、合同簽訂等方面未能起到應有的監管作用，對分包商管理嚴重失控。華北分公司沒有履行應有管理職責，對項目高風險作業違規分包行為未制止，也未要求項目部按規定程序履行合同手續。冀東項目部明知鄭某為公司職工，違反分包管理規定，在未簽任何合同的情況下將項目分包給鄭某個人，在得知鄭某又將項目轉包給沒有資質的新余陸海公司后，沒有制止。 （3）重大風險作業監督管理不到位 a.華北分公司、冀東項目部"兩特"領導帶班不到位，現場安全監控不到位。下塞餅作業時，項目部、業主單位、監理公司均無人在場監護，以致現場作業人員在未按操作規程進行帶壓封堵作業時無人進行制止，導致事故發生。 b.華北分公司對施工作業人員的安全教育走過場，沒有認真組織現場作業人員開展有針對性的危害識別。
c.華北分公司對高風險的帶壓封堵作業沒有按規定向公司報批、備案，對高風險作業重視程度不夠，對現場作業監管不到位。
????? 三、啟示 1、這是一起因嚴重違法分包、非法轉包、無資質、無合同，且從公司到基層單位管理責任嚴重缺失的典型事故。在當前安全生產形勢異常嚴峻的形勢下，一些單位依然我行我素，對國家有關安全生產指示精神、上級要求視若罔聞，事故教訓極其深刻。 2、危險作業環節施工，領導必須到現場帶班，這也是集團公司規定的領導干部"兩特"時期履行安全職責的基本要求。
3、嚴格施工作業程序，凡是違反施工作業程序、違反安全操作規程的，發生事故就會是必然的。"帶血的利潤一分錢都不能要"，這是集團公司多次反復強調的，我們一些單位、一些領導干部，總是以效益為第一位，搶工期趕進度，進而忽視安全、質量環節，有這樣的單位，有這樣的領導干部，發生事故也就是必然的結果。