一、事故經過
2004年12月30日9時左右，某化肥廠合成氣車間氣化工段1#、3#氣化爐爐溫低，崗位操作工與氧壓機崗位聯系，要求提高氧氣壓力。9時20分，3#氣化爐溫度呈上升趨勢，10時最低的一點溫度達到1386℃，超過了允許最高溫度，11時爐內三點溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃，12時爐內最高一點溫度達1800℃以上（該表最大量程為1800℃）。12時35分左右，班長發現3#氣化爐內溫指示表高達1800℃（正常指標為≤1380℃），立即報告，并試圖降溫操作無效后，組織停車。14時20分左右，正在停車過程中，2＃水洗塔突然發生爆炸，將正在現場作業的一名班長、一名分析技術員及一名勞務工崩傷，三人被送往醫院，經搶救無效后死亡。另外二名在廠房內準備作業的檢修工人受重傷,一名在室外的員工被擊成重傷。事故直接經濟損失273.5萬元。
二、事故原因
1、直接原因
緊急停車后，由于2#水洗塔與系統相連的閥門沒有關閉，1#水洗塔中的裂解氣（一氧化碳、氫氣）逐漸通過止逆閥倒入2#水洗塔內。洗滌過程中由于蒸汽被冷凝，部分二氧化碳被水吸收帶走，導致2#水洗塔內過剩氧、一氧化碳、氫氣的濃度逐漸提高，直至達到爆炸范圍。氫氣的最小點火能量極低，在較高氧濃度和高壓下發生爆炸。
2、間接原因
（1）氣化爐當班操作工聯系提氧后，沒有隨時監控溫度表，對操作變化沒有及時調整，導致運行失控，系統過氧，3#氣化爐嚴重超溫，這是導致事故發生的主要原因。
（2）超溫后，在停車處理過程中判斷不清，指揮失誤，對超溫可能帶來的嚴重后果認識不清，沒有提出超溫后在生產上應采取的措施，沒有關閉與水洗塔相連的關鍵閥門，沒有對系統采取必要的置換措施，這是造成爆炸事故的一個重要原因。
（3）崗位班長疏于管理，在3#氣化爐超溫的3個小時里沒有查看工藝控制指標的運行情況，也沒有對記錄的準確性進行檢查，沒有及時發現3#氣化爐超溫的嚴重問題，這也是導致該起事故的一個原因。
三、防范措施
1、全面加強對員工技術業務和操作技能的培訓，在應知應會上下功夫，使員工能夠正確果斷處理突發異常情況。
2、修訂、完善《氣化崗位操作法》，健全、補充氣化爐在異常情況下的操作和處理手段及緊急停車處理方案。
3、進一步完善安全監控措施，對重要的控制儀表采用聲光報警設施或儀表控制聯鎖系統，終洗塔增設事故放空設施。
4、強化操作紀律和勞動紀律管理，嚴格檢查和考核制度，對違章違紀人員嚴肅處罰，合理安排崗位定員，保證關鍵生產崗位不缺員。
5、深入開展事故反思活動，開展有針對性的安全教育活動，發動職工識別生產裝置和崗位風險；加強對事故應急預案的學習和實際演練工作，提高員工的應急處理能力

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