? 　2017年7月31日9時10分許，寧波百玉新能源開發有限公司在寧海縣曙光中央廣場發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）、《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》（浙江省人民政府第310號令）、寧波市人民政府《關于印發寧波市生產安全事故報告和調查處理若干規定的通知》（甬政發[2011]15號）等規定，寧海縣人民政府于2017年7月31日成立了由躍龍街道、縣安監局、縣公安局、縣住建局、縣總工會等部門有關人員組成的事故調查組，并邀請縣監委派員參加。調查組成員經現場勘察、詢問有關人員、查閱有關材料對事故發生的原因進行分析，經調查組討論研究，形成以下調查報告。

一、 事故發生單位及工程概況

寧波百玉新能源開發有限公司成立于2014年9月11日，公司類型：有限責任公司，地址：寧波高新區楓香路386號301-655，法定代表人：穆X，總經理：林X。注冊資本：602萬元，營業期限：2014年9月11日至2034年9月10日，經營范圍：太陽能、空氣能、風能、地熱能、凈水設備、空氣凈化設備、發電設備、蓄能設備、機電設備的技術研發、設計、咨詢、制造、加工、銷售、安裝及售后服務，空調、水泵、家用電器、五金交電、鋼材、建筑材料、管道配件、金屬制品、日用百貨的批發零售，自營或代理各類貨物和技術的進出口。

事故發生工程概況：寧波百玉新能源開發有限公司與寧海曙光置業有限公司于2016年8月16日簽訂了中央廣場項目太陽能熱水系統工程施工合同。

二、事故發生經過和事故救援情況

2017年7月31日7時開始，寧波百玉新能源開發有限公司雇傭林閆、谷凱、李冬軍、李曉東四名工人在寧海縣曙光中央廣場處焊接太陽能避雷線（林閆、谷凱在３號樓24層樓頂，李冬軍、李曉東在2號樓18層樓頂）。工作前，林閆、谷凱兩人將電焊機電源線插頭插在3號樓2403室內取電，然后到樓頂焊接太陽能避雷線。9時左右，林閆、谷凱兩人完成焊接作業，林閆先將電焊機拿到24層，谷凱因要整理電線，晚三、四分鐘下到24層。谷凱來到24層后發現2403室房門關著，電焊機電源線插頭并未取出，而且四處都找不到林閆，朝天井下方查看，發現林閆倒在6層天井地面上，谷凱見狀立即打電話給李冬軍、李曉東。谷凱、李冬軍、李曉東三人趕到6層天井后，發現林閆面部朝上倒在天井地面上，昏迷不醒，地面有若干血跡，谷凱立即撥打120電話報警求救。十分鐘左右120救護車趕到現場，醫生對林閆進行了急救，并將其送往寧海第一醫院搶救，林閆經醫院搶救無效死亡。

經調查發現：

1.林閆的居民死亡醫學證明書上登記的死亡原因高墜傷致死亡，多發傷。

2.事發地點24層天井上方均有1.27米的防護欄，符合安全標準。

3.林閆工作前曾將電焊機電源線接在24層一套空置住房室2403內，當時2403房門呈開啟狀態，門上無鑰匙。當谷凱在24樓頂干完活下來時，發現2403房門已經關閉，電焊機電源線仍接于室內。

4.根據公安機關現場勘驗照片顯示：天井上方2403室有一扇半開啟窗戶靠近24層的走廊，該窗戶側邊緣與24層走廊護欄之間距離1.05M，窗戶內側鋁合金窗框上有手指抓痕，窗戶下方1.12M處有一半圓型不銹鋼制油煙通風口，通風口呈凹損狀且有灰塵條狀摩擦痕跡，與死者事發時所穿球鞋底紋相似，24層走廊事發位置護欄下檔有鞋子踩踏痕跡，上檔底部有若干指紋。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本次事故造成一人死亡，死者：林閆，男，漢族，出生日期：1991年2月5日，身份證住址：內蒙古赤峰市喀喇旗西橋鎮西橋村６組，身份證號碼：1504281991102052031。事故直接經濟損失為人民幣壹佰壹拾萬元整。

四、事故發生原因和事故性質

（一）事故的直接原因：

死者林閆采用冒險方式進行攀爬，并且無有效安全防護措施，導致其本人墜落身亡，是此起事故的直接原因。

（二) 事故的間接原因:

1.寧波百玉新能源開發有限公司未對從業人員進行安全生產教育培訓，未建立生產安全事故隱患排查制度，未確保從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，是此起事故的間接原因之一。

2.寧波百玉新能源開發有限公司主要負責人林偉未有效履行安全生產管理職責，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患,是此起事故的間接原因之一。

（三）事故的性質

經調查認定，這是一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

1.死者林閆采用冒險方式進行攀爬，并且無有效安全防護措施，對事故的發生負有責任。鑒于其本人在此起事故中死亡，建議免予責任追究。

2.寧波百玉新能源開發有限公司未對從業人員進行安全生產教育培訓，未建立生產安全事故隱患排查制度，未確保從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，對事故的發生負有責任。建議寧海縣安全生產監督管理局依據安全生產相關法律法規對寧波百玉新能源開發有限公司給予相應的行政處罰。

3.寧波百玉新能源開發有限公司主要負責人林偉未有效履行安全生產管理職責，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患,對事故的發生負有責任。建議寧海縣安全生產監督管理局依據安全生產相關法律法規對寧波百玉新能源開發有限公司主要負責人林偉給予相應的行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）寧波百玉新能源開發有限公司：

　　1.召開一次全體員工安全警示會議，通報此次事故，認真吸取此次事故教訓，深入開展生產安全事故隱患排查，及時消除存在的生產安全事故隱患，防止類似事故再次發生。

２.建立健全生產安全事故隱患排查制度，加強作業現場安全監管，切實履行安全生產主體責任。

３.有效開展員工安全生產教育培訓工作，切實提高員工安全生產意識，杜絕從業人員冒險、危險作業的行為。

４.嚴格落實以上三點整改意見，并將整改落實情況報寧海縣安全生產監督管理局。

（二）寧海曙光置業有限公司：

??? 加強對承包單位的安全生產的監管工作，及時督促承包單位落實安全生產主體責任，定期對承包單位作業現場進行安全生產檢查工作。

（三）縣住建局：

進一步加強對住建項目施工現場的安全生產監督管理工作，及時發現并消除生產安全事故隱患，防止類似事故再次發生。

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