4月19日深夜，在國電電力大連開發區熱電廠承擔鍋爐清灰作業的鞍山新能實業有限公司的1名工人，在爐膛清灰作業時，因違規翻越作業平臺，墜入沒有進行安全防護的冷灰斗內摔傷致死。

（一）基本情況

1.事故涉及單位情況

（1）國電電力大連開發區熱電廠（以下簡稱開發區電廠），公司類型為國有控股，主要經營范圍為電力、熱力生產銷售。

（2）鞍山新能實業有限公司（以下簡稱鞍山新能公司），屬開發區電廠的外協單位，具有國家電力監管委員會頒發的承裝（修、試）電力設施許可證。

2.體系認證情況

（1）開發區電廠于2015年11月10日，通過了中國電力聯合會職業健康安全管理體系認證（有效期3年）。

（2） 鞍山新能公司于2013年9月30日，取得環通認證中心有限公司頒發的《職業健康安全管理體系認證證書》，有效期至2016年9月29日。

3.檢修工程概況

2016年3月22日，開發區電廠與鞍山新能公司簽訂工程合同書，將2#機組C修鍋爐部分工程發包給鞍山新能公司。4月17日簽訂了《安全管理協議》，明確了雙方的權力及義務。該工程于4月18日開始施工，本次發生事故的作業內容為水冷壁及其附屬系統檢修中的清理水冷壁管子外壁積灰和焦渣。

鞍山新能公司授權曹海濤為開發區電廠2#機組C修鍋爐部分工程項目負責人，全權負責項目合同的簽訂、施工、安全、保運及后期等所有事宜。曹海濤雇傭40余人進行該工程檢修作業，聘用郝強為該工程現場負責人，負責現場施工進度、作業人員安排、安全文明施工等工作。

（二）事故發生經過及救援情況

2016年4月19日23時05分左右，作業人員單永和盛旭光（死者）兩人一同從5層平臺（50米高）人孔進入爐膛內進行清灰作業，單永負責用壓縮空氣管將灰塵從末級再熱器吹到爐膛內，盛旭光負責用手電照亮（爐膛內有兩處照明燈，末級再熱器狹窄的地方需要用手電照亮），23時20分左右單永發現手電沒亮了，問盛旭光“怎么回事”，盛旭光說“去取手電”，不一會兒單永聽到“嘭”的一聲，立即到人孔處確認沒有人出來后，隨后開始呼喚盛旭光名字，未得到回應。零時45分左右，搜救人員在鍋爐底部5米高的冷灰斗處找到了盛旭光。2時44分左右，120急救車將盛旭光送到中國醫科大學附屬盛京醫院大連醫院，2時55分左右，盛旭光經搶救無效死亡。

（三）事故發生的原因和性質

經事故調查組現場勘察、專家技術分析、詢問事故有關人員并調閱相關資料，認定造成此次事故發生的原因如下：

1.直接原因

盛旭光安全意識淡薄，違規翻越安全防護欄桿，試圖撿拾掉落在水冷壁斜坡上的手電，身背安全帶但未進行拴掛，致使發生高處墜落，是導致事故發生的直接原因，也是主要原因。

2.間接原因

（1）鞍山新能公司安全生產管理工作存在漏洞，未對現場作業人員進行安全教育培訓；對夜班作業安全生產管理不力，未能根據施工特點安排專人開展夜班作業現場的安全檢查，沒有及時發現并制止作業人員的違章行為；未將作業場所的危險因素及防范措施告知作業人員，是導致事故發生的重要間接原因。

（2）開發區電廠檢修部有關人員對鞍山新能公司鍋爐檢修作業沒有進行有效監督，對現場檢修作業的安全檢查不夠，沒有及時發現并制止作業人員的違章行為；對作業人員的二級、三級安全教育學時不足，且安全教育針對性不強，也是導致事故發生的間接原因。

3.事故性質

經調查認定，鞍山新能實業有限公司“4.19”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

（四）對事故有關責任單位和人員的處理意見

根據《安全生產法》的相關規定，市安監局對負有主要責任的鞍山新能公司，開發區電廠和鞍山新能公司等5名事故相關責任人做出了處罰。

（五）事故防范和整改措施

事故發生后，市安監局提出了如下防范事故重復發生的措施：

1.鞍山新能公司：

一是要認真吸取事故教訓，加強現場安全監督檢查，對存在的事故隱患及時排查并監督整改，加強從業人員安全技能培訓，提高從業人員安全素質和安全意識，切實減少人的不安全行為，有效防范各類事故發生；

二是要向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；

三是要將事故情況向環通認證中心有限公司通報，由其進行體系認證工作復審，做到持續改進，實現本質安全。

2.開發區電廠：

一是要在全廠范圍內，迅速組織開展一次全面的安全隱患排查活動，進一步加強對外協單位檢維修工作的安全管理，尤其要加強對新入廠外協作業人員的三級安全教育，教育內容要有針對性，要強化作業人員的危險辨識和避險常識教育，加強現場監督檢查，及時發現和消除安全事故隱患，確保安全生產；

二是要嚴格按照安全管理體系的標準運行，并將事故情況通報給中國電力聯合會，不斷持續改進，在選擇外協單位時，要優先選用通過安全管理體系認證的單位。