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鹽城市城南新區新都街道裕新社區便民服務中心“2.10”高處墜落事故調查報告

2018年2月10日下午15時左右,位于鹽城市城南新區新都街道裕新社區便民服務中心A幢商鋪,在鋼結構加固改造工程施工過程中,發生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失約105萬元(其中,人身傷亡后支出的費用約85萬元,事故罰款暫按最低限20萬元計算)。

事故發生后,根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法》(鹽政規發〔2014〕8號)相關規定要求,市政府委托市安監局會同市監委及市公安局、總工會、城建局等部門和單位組成事故調查組對該起事故進行調查。同時,事故調查組邀請市檢察院派員,并聘請建筑行業專家參加事故調查。事故調查組通過對事故現場取證分析、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據專家論證意見,現已查明事故發生經過和事故原因,認定了事故性質和事故責任,提出了對相關事故責任單位和責任人員的處理建議,同時提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下:

一、事故發生有關單位概況

1.鹽城市富誠物業服務有限公司(以下簡稱富誠物業公司):位于鹽城市鹽都區新區福才村四組1幢102門市(B),類型為有限責任公司,法定代表人劉啟富,注冊資本50萬元,成立日期2014年4月29日。經營范圍為物業管理、小區內保潔服務等,具有物業服務企業三級資質。

2.鹽城市新寶起重運輸服務有限公司(以下簡稱新寶起重公司):位于鹽城市鹽都區新區福才村日月名苑A幢113室,類型為有限責任公司,法定代表人徐中寶,注冊資本150萬元,成立日期2003年6月24日,經營范圍為普通貨物吊裝、大型物件搬運裝卸、機械設備安裝及吊裝等。

二、裕新社區便民服務中心基本情況

(一)裕新社區便民服務中心建設情況

2014年4月份,在大市區創建全國衛生城市期間,裕新社區向新都街道辦事處和城南新區規劃局申請在學林雅苑東側與福裕小區聯建樓之間新建便民服務中心,以疏導鹽城市第一中學附近的流動攤點。2014年6月13日,市規劃局作出《關于福裕小區臨時攤販中心總平面規劃方案審查的批復》(鹽規南規設審〔2014〕50019號),原則同意裕新社區居委會報審的福裕小區臨時攤販中心總平面規劃方案審查。此后,新都街道辦事處于2015年5月18日將裕新社區便民服務中心建設項目分三個標段對外進行邀標,2015年5月30日評標結束。2015年6月23日,新都街道辦事處分別與江蘇辰祥建設工程有限公司、江蘇山源建設工程有限公司、江蘇凌宇市政工程有限公司等3家單位簽訂《建設工程施工合同》,建設商鋪共40間,總面積約2000平方米,合同價合計2249836.5元。該項目于2015年7月開工建設,2015年底主體工程結束,2017年自來水、用電等配套設施基本到位。建成后,裕新社區便民服務中心共計40間商鋪,為單層結構,每間商鋪約40平方米,現狀為毛坯。商鋪南側配套有停車場、衛生間等附屬設施。事故發生后,經核對國土部門的土地利用總體規劃及土地利用現狀數據庫,該地塊符合土地利用總體規劃,現狀地類為城市建成區的國有建設用地,批文號為:蘇國土資地函〔2003〕441號。

經查,裕新社區便民服務中心取得市規劃局總平面規劃方案審查后,裕新社區居委會未繼續按市規劃局的批復要求,向該局申辦規劃許可證。該項目在未辦理規劃許可、施工許可手續的情況下擅自建設。2015年10月9日,新都街道行政綜合執法中隊(以下簡稱新都執法中隊)發現該項目存在未取得建設工程規劃許可證擅自進行建設的行為,向裕新社區居委會下發了《責令停止建設通知書》(鹽規停字〔2015〕第0016135號),責令其停止裕新社區便民服務中心項目的建設(此時,該項目土建工程已經基本結束,尚有水、電等配套設施尚未實施)。

(二)裕新社區便民服務中心對外出租情況

2017年10月31日,裕新社區居委會委托城南新區農村產權交易服務中心對外發布《江蘇省城南新區農村產權交易公告》,將裕新社區便民服務點40間商鋪出租對外進行招標,出租期三年。公告中設定投標人資格必須具有物業管理資質三級及以上企業資質的獨立法人。

2017年11月7日,自然人孫亞東提供富誠物業公司的《營業執照(副本)》、《物業服務企業資質證書》、《開戶許可證》等資質材料及公司法定代表人劉啟富的《授權委托書》,以富誠物業公司的名義進行報名投標。

2017年11月10日,7家單位經過三輪競價,富誠物業公司以66.5萬元成交價競標成功,取得裕新社區便民服務點40間商鋪租賃經營使用權,租賃期限3年,自2018年1月1日至2020年12月31日止。2017年11月21日,裕新社區居委會(甲方)主任孫連群與富誠物業公司(乙方)法定代表人劉啟富簽訂《房屋租賃合同》。

2018年1月1日,富誠物業公司與孫亞東簽訂《轉包合同》,每年收取其管理費5000元,明確裕新社區便民服務點40間商鋪及南側停車場、衛生間的租賃經營使用權由孫亞東自行負責與管理。經富誠物業公司認可,孫亞東刻制“鹽城市富誠物業服務有限公司裕新便民服務中心管理辦公室”印章一枚。

(三)裕新社區便民服務中心鋼結構加固工程及發包情況

新都執法中隊發現裕新社區便民服務中心A6#、A7#商鋪裝修過程中有破壞承重墻的嚴重安全隱患,于2017年12月5日發函至裕新社區居委會,要求裕新社區加強監管,責令裕新社區居委會便民服務中心承包方和承租戶立即停止違規行為,并將已拆除的承重墻恢復原狀。并明確如承租戶確需拆除承重墻的,應到原設計單位或與原設計單位同資質的設計單位出具符合相關規定和安全要求的設計變更,規范進行變更施工。

2017年12月12日,新都街道辦事處聘請專家到現場進行檢查,提出兩條整改要求:1.應由具有資質的設計單位出具加固方案;2.應由具有相應資質的施工單位施工,在施工過程中,應嚴格按照相應的施工驗收規范施工,完善相關工程資料。新都街道辦事處要求裕新社區居委會嚴格按照專家建議進行管理。

2018年1月4日,聯系裕新社區居委會的新都街道黨工委副書記明珠專題召開會辦會,對裕新社區便民服務中心出租商鋪部分承租戶室內裝修違規拆除結構墻體和增設現澆結構架空層等問題進行專題會辦,明確裕新社區居委會是裕新社區便民服務中心管理責任主體,要盡職履責切實從源頭上抓好管理,所有的設計及施工等相關問題由裕新社區居委會負責監督管理,新都街道辦事處相關部門協助配合做好各項工作。

在上述工作開展期間,2017年12月份,一商戶欲承租裕新社區便民服務中心A幢1#-5#商鋪開快餐店,并提出將原來5間商鋪間的四道隔墻拆除,從而使5間商鋪合并為一個整體經營空間。孫亞東遂委托南京市凱盛建筑設計研究院有限責任公司作為設計單位編制該商鋪的房屋加固方案,繪制了《加固改造工程設計圖》,采用鋼結構梁柱進行支撐加固。

2018年1月份,孫亞東聯系上鋼結構安裝承包人張金來。張金來到現場后,對照《加固改造工程設計圖》與孫亞東測算了大致鋼材使用量12.5噸,安裝費用每噸1200元。經張金來介紹,孫亞東與張金來一起到永泰鋼材市場一家鋼材銷售門市采購H鋼和槽鋼,共計46900元。2018年2月1日,孫亞東與張金來簽訂《加固安裝協議書》,將裕新社區便民服務中心A幢1#-5#商鋪鋼結構加固工程的鋼柱、鋼梁、錨拉等施工作業項目承包給張金來,工程總價約15000元,并加蓋“鹽城市富誠物業服務有限公司裕新便民服務中心管理辦公室”印章。雙方約定由孫亞東負責提供技術圖紙及相關技術資料,提供施工構件、主材料、腳手架等;張金來負責提供施工輔助材料、施工器械等。

(四)事故現場勘查情況

事故發生地點為裕新社區便民服務中心A幢1#-5#商鋪。該商鋪東西寬9.7米,每間南北長4米,5間共計20米;檐高4.5米,脊高6米,建筑面積合計約194平方米。施工內容主要是將原來A幢5間商鋪間的四道隔墻拆除,改用鋼結構梁柱進行支撐,合并形成一個整體的經營空間。事故發生前,四道隔墻已拆除,正安裝第3間北側西邊鋼梁上弦桿。

經現場測量,鋼梁上弦桿由25a#槽鋼對焊而成,截面為25×15.6厘米的矩形,長度為4.9米,理論重量約270千克。

三、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

(一)事故發生經過

該工程項目首先由孫亞東自行安排數名砸墻工人,按照施工圖設計圖紙的豎立梁柱位置,在4道隔墻上各開了三個柱槽,每個柱槽寬1米,從地面到房頂全部打通。此后,張金來于2018年2月3日至2月4日安排王金天、王信橋等人到現場,按照設計尺寸用氧氣割槍將鋼梁進行分割,并使用電錘對固定預埋件進行打眼,掀開從南至北第一道隔墻上方部分的屋頂。

2018年2月5日,安裝豎立梁柱需要吊車配合作業。因張金來沒有聯系到汽車吊,就讓孫亞東幫助其聯系汽車吊,并約定使用費用最后在工程款中扣除。孫亞東聯系了新寶起重公司法定代表人徐中寶。因當天新寶起重公司的汽車吊均在其他工地,徐中寶介紹了非本公司的汽車吊蘇JC6895車主袁正韋到裕新社區便民服務中心A幢1#-5#商鋪鋼結構加固工程進行吊裝作業。當天工作至中午12點多鐘,安裝好第一道隔墻的三根鋼柱就結束了。因該汽車吊是徐中寶從公司外調來的,孫亞東遂直接將使用汽車吊的費用(半天700元)用微信支付給袁正韋,該汽車吊即離開了施工現場。

2018年2月6日,孫亞東又聯系徐中寶調來另一部汽車吊(徐中寶稱該汽車吊車主為仲增喜,車牌號為蘇JB6807;經查,仲增喜在公安部門戶籍登記系統中實為死亡人員,該汽車吊車牌蘇JB6807實為套牌),將其余的隔墻位置上的鋼柱安裝完畢。孫亞東叫來砸墻工,將每道隔墻剩余的墻體全部拆除。

2018年2月10日,張金來安排王金天、王信橋、王志龍等4人進行鋼結構上部安裝,并繼續由徐中寶派來的汽車吊(仍為2018年2月6日參與施工的汽車吊)配合進行安裝作業。下午15時左右,完成由北向南第3間南側和北側東邊鋼梁上弦桿的安裝,擬進行西邊鋼梁上弦桿的安裝。該安裝作業采用汽車吊吊裝、人工就位固定的方法進行。該鋼梁上弦桿西端(檐口端)就位后,在進行東端(屋脊端)就位時,王金天站立已安裝的鋼結構橫梁上,解除鋼梁上弦桿的汽車吊吊帶,準備采用人工作業的方式進行安裝就位,這時身體重心失穩,從操作平臺上墜落至地面,鋼梁上弦桿由于屋脊端未完成固定,隨即也發生墜落,并砸中王金天的腿部。王金天落地后呈頭朝南、腳朝北姿勢側躺在地面。

(二)應急救援及善后處理情況

事故發生后,現場其他作業人員立即組織救援,并撥打120電話求救,王金天經送鹽城市第三人民醫院(南院)搶救無效死亡。新都街道辦事處及新都派出所參與協調,協助開展善后處理工作。2018年2月12日,孫亞東與死者王金天的家屬達成賠償協議,善后處理工作結束。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)死亡人員基本情況

事故造成1人死亡。王金天,男,47歲,身份證號碼:320911197103201572,住址:鹽都區秦南鎮孫伙村三組91號,鋼結構安裝作業人員。

(二)直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約105萬元。

五、事故發生的原因和事故性質

(一)直接原因

1.高處作業安全防護不到位。王金天違反《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016)3.0.5條“高處作業人員應按規定正確佩戴和使用高處作業安全防護用品、用具,并應經專人檢查。”和5.2.2條“構件吊裝和管道安裝時的懸空作業應符合下列規定:鋼結構安裝施工宜在施工層搭設水平通道,水平通道二側應設置防護欄桿,當利用鋼梁作為水平通道時,應在鋼梁一側設置連續的安全繩,安全繩宜采用鋼絲繩?!币约啊秹嬄浞雷o裝備安全使用規范》(GBT23468-2009)4.1.1條“在距墜落高度基準面2m及2m以上,有發生墜落危險的場所作業,對個人進行墜落防護時,應使用墜落懸掛安全帶或區域限制安全帶?!钡囊幎?,在高處作業進行鋼結構安裝施工時,未按規定設置水平通道,搭設的落地式作業平臺,未按規定設置防護欄桿,未設置安全繩,未使用安全帶,從而導致作業過程中身體重心失穩時,直接從作業平臺上墜落至地面。

2.鋼梁上弦桿安裝時違規操作。王金天違反《建筑施工起重吊裝安全技術規范》(JGJ276-2012)6.2.3條“鋼屋架吊裝應符合下列規定:屋架吊裝就位后,應經校正和可靠的臨時固定后,方可摘鉤?!钡囊幎?,在鋼梁上弦桿完成一端就位,另一端未就位,兩端均未固定時,解除起重機吊帶(摘鉤),完全依靠作業人員進行鋼梁上弦桿的穩定平衡,導致作業人員重心失穩發生墜落時,鋼梁上弦桿一同墜落并傷及墜落作業人員。

(二)間接原因

1.富誠物業公司非法出借公司《營業執照(副本)》《物業服務企業資質證書》等資料給孫亞東使用,參加裕新社區便民服務中心商鋪承租的競標并取得標的,未對裕新社區便民服務中心商鋪進行安全管理。孫亞東將鋼結構施工項目發包給不具備安全生產條件的個人組織施工;對項目施工現場安全生產協調和管理工作不力,未明確各自的安全生產管理職責,是這起事故發生的主要原因。

2.承包人非法承攬工程,施工現場安全管理混亂。無資質個人張金來缺乏專業知識和施工能力組織鋼結構施工,未制定安全生產管理制度和安全操作規程;在鋼結構工程施工前,未按規定制定施工組織設計或專項施工方案,未對作業人員進行安全生產培訓教育和安全技術交底;未按規定為作業人員配備安全防護用品;未認真履行安全生產職責,對施工現場疏于管理,涉及高處作業及焊接作業的人員無證上崗,對施工人員違章作業行為失察,也是這起事故發生的主要原因。

3.裕新社區居委會作為裕新社區便民服務中心建設和管理責任主體,未取得建設工程規劃和施工許可手續擅自建設裕新社區便民服務中心,對孫亞東掛靠富誠物業公司獲取裕新社區便民服務中心商鋪出租承包權和將鋼結構施工項目發包給不具備安全生產條件的個人組織施工等問題失察,未能發現裕新社區便民服務中心A幢1#-5#商鋪加固改造過程中存在的安全生產違法行為,是這起事故發生的次要原因。

(三)事故性質

經調查認定,這起事故是一起一般生產安全責任事故。

六、屬地及監管部門履職情況

1.市城南新區新都街道行政綜合執法中隊。該中隊隸屬于市城南新區新都街道辦事處,具體負責街道范圍內城市建設、城市管理、規劃管理、房產管理等工作。該中隊日常巡查存在疏漏,對孫亞東將鋼結構施工項目發包給不具備安全生產條件的個人組織施工等問題失察。

2.市城南新區新都街道辦事處。具體負責轄區范圍內工程造價30萬元以下且建筑面積在300平方米以下的建筑工程的安全生產監督管理工作。2017年11月29日,市政府召開全市安全生產大檢查大整治大落實工作會議后,市城南新區管委會于 12月2日召開全區安全生產大檢查大整治大落實工作會議,對市政府會議精神進行貫徹部署。12月8日,新都街道組織召開由街道班子成員、各社區書記、主任、安全員和各部門負責人參加的街道安全生產工作會議,對安全生產大檢查大整治大落實工作進行部署,并下發《鹽城市城南新區新都街道安全生產大檢查大整治大落實專項行動方案》(新都街發〔2017〕55號)。在專項行動中,該街道重點對煙花爆竹、危險化學品、工業企業、商貿服務等行業和企業進行安全檢查和隱患排查治理,共排查整改各類事故隱患150余條。但在本起事故中,該街道辦事處存在未經報建擅自開工建設裕新社區便民服務中心,在日常監管工作中,對新都街道行政綜合執法中隊工作督查指導不力,對孫亞東將鋼結構施工項目發包給不具備安全生產條件的個人組織施工行為失察等問題。

七、事故責任認定及處理建議

1.王金天,男,47歲,施工作業人員。在鋼梁上弦桿安裝過程中,違章作業,無高處作業及焊接作業操作證從事鋼結構工程安裝,對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,免于追究責任。

2.張金來,男,54歲,鋼結構安裝工程承包人。無資質承攬鋼結構安裝工程,聘用無特種作業操作證人員從事焊接、登高鋼結構安裝作業,未對作業人員進行安全教育和培訓;未提供高處作業所需的安全帽、安全帶等勞動防護用品;未安排人員進行現場管理,對事故的發生負主要責任。事故發生后藏匿,不積極配合事故調查。因涉嫌構成犯罪,建議移送公安機關依法處理。

3.孫亞東,男,38歲,裕新社區便民服務中心物業管理負責人。將鋼結構施工項目發包給不具備安全生產條件的個人組織施工;對項目施工現場安全生產協調和管理工作不力,未明確各自的安全生產管理職責,對事故的發生負主要責任。因涉嫌構成犯罪,建議移交公安機關處理。

4.劉啟富,男,65歲,富誠物業公司法定代表人。非法出借公司《營業執照(副本)》《物業服務企業資質證書》等資料給孫亞東使用,未督促檢查裕新社區便民服務中心商鋪安全生產工作,對孫亞東將鋼結構施工項目發包給不具備安全生產條件的個人組織施工的行為失察,未能及時消除生產安全事故隱患,對事故的發生負有領導責任。建議由鹽城市安監局依法對其進行行政處罰。

5.徐中寶,男,51歲,鹽城市新寶起重運輸服務有限公司總經理。拒不配合事故調查,不如實提供事發汽車吊的車輛信息、車主及操作人員身份信息,建議由公安機關進一步調查處理。

6.盛士勇,男,39歲,中共黨員,裕新社區居委會副主任,分管維穩和安全生產工作。對裕新社區便民服務中心A幢1#-5#商鋪加固改造過程中安全管理不到位,未能發現存在的違規施工行為。對事故的發生負有次要責任,建議由新都街道紀工委給予警告處分。

7.孫連群,男,44歲,中共黨員,裕新社區居委會主任,主持居委會全面工作。未取得建設工程規劃和施工許可手續擅自建設裕新社區便民服務中心,對孫亞東掛靠富誠物業公司獲取裕新社區便民服務中心商鋪出租承包權和將鋼結構施工項目發包給不具備安全生產條件的個人組織施工等問題失察,未能發現裕新社區便民服務中心A幢1#-5#商鋪加固改造過程中違規施工行為。對事故的發生負有主要領導責任,建議由新都街道紀工委給予警告處分。

8.孫林海,男,49歲,裕新社區黨委書記。未取得建設工程規劃和施工許可手續擅自建設裕新社區便民服務中心,對孫亞東掛靠富誠物業公司獲取裕新社區便民服務中心商鋪出租承包權和將鋼結構施工項目發包給不具備安全生產條件的個人組織施工等問題失察。對事故的發生負有領導責任,建議由新都街道紀工委給予誡勉談話。

9.陳桂兵,男,40歲,中共黨員,新都街道行政綜合執法中隊副中隊長。日常巡查存在疏漏,對孫亞東將鋼結構施工項目發包給不具備安全生產條件的個人組織施工等問題失察。對事故的發生負有次要責任,建議由新都街道紀工委給予誡勉談話。

10.薛勇,男,38歲,中共黨員,新都街道行政綜合執法中隊中隊長。對孫亞東將鋼結構施工項目發包給不具備安全生產條件的個人組織施工等問題失察。對事故的發生負有重要領導責任,建議由新都街道紀工委給予提醒談話。

11.衛正余,男,43歲,中共黨員,新都街道辦事處副主任,分管城鄉建設、城市管理及行政綜合執法、國土、規劃等工作。對新都街道行政綜合執法中隊工作督查指導不力,對孫亞東將鋼結構施工項目發包給不具備安全生產條件的個人組織施工等問題失察。對事故的發生負有重要領導責任,建議由市城南新區紀工委給予提醒談話。

12.富誠物業公司。非法出借公司《營業執照(副本)》《物業服務企業資質證書》等資料給孫亞東使用,參加裕新社區便民服務中心商鋪承租的競標并取得標的,未對裕新社區便民服務中心商鋪進行安全管理。對事故的發生負有次要責任,建議由鹽城市安監局依法對其進行行政處罰。

13.新都街道辦事處、新都街道行政綜合執法中隊、裕新社區居委會,對裕新社區便民服務中心建設及發包工作中的相關違法違規行為失察,建議責成裕新社區居委會向新都街道辦事處作書面檢查;新都街道行政綜合執法中隊向新都街道辦事處作書面檢查;新都街道辦事處向市城南新區管委會作書面檢查。

八、事故防范和整改措施

(一)嚴格落實安全生產主體責任。富誠物業公司要嚴格規范企業內部經營管理活動,嚴禁出租、出借、轉讓資質證書等違法行為,加強安全生產管理,確保安全生產。裕新社區居委會要認真貫徹落實《城鄉規劃法》《土地管理法》《建筑法》《建設工程安全生產管理條例》等法律法規要求,依法履行建設單位職責,依法辦理裕新社區便民服務中心相關規劃、土地等手續,同時,督促有關承包承租單位認真履行安全生產管理職責。

(二)切實加強施工現場管理。全市建筑施工企業要深刻吸取事故教訓,嚴格規范企業內部經營管理活動,建立、健全并嚴格落實本單位安全生產責任制。各施工單位要認真編制施工組織設計或安全專項施工方案,并嚴格按照方案組織施工。認真組織對施工人員進行安全生產教育培訓和書面安全技術交底。要按規定配備符合安全生產要求的勞動防護用品,并督促施工人員正確佩戴。要按規定配備專職安全員,加強施工現場安全檢查和隱患排查治理工作,認真落實各項安全防范措施,堅決杜絕“三違”行為發生。

(三)認真履行安全生產監管職責。市城南新區管委會要深刻剖析事故教訓,舉一反三,切實履行監管職責,督促各街道辦事處和本地區負有安全監督管理職責的部門依法履行安全生產監督管理職責,城南新區安委會要將該起事故處理情況在全區進行通報。新都街道辦事處要按照《鹽城市建筑工程安全生產管理辦法》(鹽政發〔2008〕124號)要求,依法加強轄區內建筑工程安全生產監督管理,具體做好轄區范圍內工程投資額在30萬元以下且建筑面積在300平方米以下的建筑工程(搶險救災工程、軍事建設工程除外)的安全生產監督管理工作,要切實加強業務技能培訓,提升安全監管人員履職能力,依法嚴格監督檢查,堅決杜絕生產安全事故的發生,確保轄區內安全生產形勢穩定好轉。