2019年11月1日10時38分，鞍鋼附企熱軋帶鋼建筑安裝工程公司在鞍鋼集團朝陽鋼鐵有限公司煉鋼區域設備維修作業過程中發生高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失130萬余元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號）和《遼寧省安全生產條例》等有關法律法規，朝陽市政府批準成立了由市應急局、市公安局、市總工會組成的鞍鋼附企熱軋帶鋼建筑安裝工程公司“11·1”高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），并聘請專家參與調查，同時邀請朝陽市監察委派員參加。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，以及加強和改進工作的措施建議。

一、基本情況

（一）事故發生單位概況

鞍鋼附企熱軋帶鋼建筑安裝工程公司（以下簡稱熱軋帶鋼公司）于1980年3月18日成立，注冊登記類型集體所有制，法定代表人劉某峰，住所鞍鋼熱軋帶鋼廠內，注冊資本人民幣貳仟零柒拾萬元。經營范圍：建筑工程施工總承包叁級、起重設備安裝維修工程、機電設備鋼結構管道工程制作安裝維修等；2014年7月23日，取得《質量管理體系認證證書》；2018年2月1日，取得遼寧省質量技術監督局核發的《中華人民共和國特種設備制造許可證》，獲準從事橋式起重機和門式起重機安裝、修理（A）。

（二）設備檢修協力項目情況

1.項目發包情況。2019年8月16日，鞍鋼集團朝陽鋼鐵有限公司（以下簡稱朝陽鋼鐵公司、甲方）與熱軋帶鋼公司（乙方）簽訂《勞務外包合同》《設備檢修協議書》，將朝陽鋼鐵公司設備檢修協力項目發包給熱軋帶鋼公司。合同期限2019年8月16日至2020年7月31日止。發包的業務范圍：乙方負責甲方廠區范圍內機械、電氣（自動化）、液壓、動力、結構、儀表（包括工業電視）、計算機等專業設備的日修、定修、搶修、備件整備及部分年修等業務。

2.雙方責任劃分情況。朝陽鋼鐵公司與熱軋帶鋼公司簽訂《設備檢修協議書》《安全、環保、消防管理協議》，明確雙方安全責任。其中甲方負責向乙方以作業票方式下達檢修作業委托，按定修計劃組織定修平衡會；負責對乙方進行日修、定修及備件整備工作前的安全交底、技術交底和檢查驗收；對乙方違反協議行為，有權進行檢查、指導、監督、評價、制止與考核。乙方負責設備檢修業務組織實施，負責本公司員工安全管理，遵守雙方簽訂安全協議，對本公司員工的安全負責，遵守甲方及上級公司相關規章制度。

3.起重設備檢修安全管理情況。朝陽鋼鐵公司煉鋼區域使用通用橋式起重機，是新鄉市起重設備廠有限公司生產，投入使用日期2010年8月。2019年8月6日經朝陽市特種設備監督檢驗所檢驗合格，有效期至2021年5月。針對起重設備檢修作業，雙方制定了《設備檢修管理辦法》、《吊車檢修系統安全技術規程》和《吊車專業設備檢修安全技術規程》，并進行安全交底。檢維修作業人員簽訂了《安全互保協議書》，作業時互保雙方對對方人員安全負責，做到互相提醒、互相照顧、互相監督、互相保證。

（三）企業安全管理人員配備情況

1.熱軋帶鋼公司有關情況。熱軋帶鋼公司在朝陽區域設置白班檢修隊伍162人，倒班巡查隊伍196人。2019年8月18日，熱軋帶鋼公司建立朝陽區域安全管理網絡。經理劉某峰，鋼軋線區域負責人王某實，焦鐵線區域負責人李某，主抓全面工作，任命張某宇、宋某時、孟某興、李某為朝陽鋼鐵設備協力安全員，其中宋某時為煉鋼區域專職安全管理人員。檢維修作業涉及動火、吊裝、帶電、煤氣、高處作業等多種國家規定的危險作業，熱軋帶鋼公司僅在每個分廠安排一名專職安全管理人員，無法滿足國家關于危險作業需安排專門人員進行現場安全管理的要求，不能確保危險作業操作規程的遵守和安全措施的落實。

2.朝陽鋼鐵公司有關情況。朝陽鋼鐵公司現有作業人員約2100余人，協力、附企作業人員約1300余人。朝陽鋼鐵公司成立了安全環保部，現有專職安全管理人員4人。每個分廠各設置1名專職安全管理人員。其中煉鋼廠設置的專職安全管理人員除負責廠區的安全生產工作外，同時負責煉鋼廠的職業健康、保衛、綠化、消防、環境衛生工作。煉鋼廠共分4個工區，每個工區設置一名兼職安全員，該名兼職安全員在負責工區安全生產工作的同時具有吊車作業資格證，在吊車作業缺崗情況下隨時頂崗，并負責工區的工會、團委、人力資源工作。

二、事故經過

2019年11月1日，王某實接到馬某（朝陽鋼鐵公司煉鋼廠點檢員）開具的加料跨2#雙25T吊車加速接觸器《檢維修工作票》，遂來到吊車班組找到田某春（檢修班長），由于田某春沒在班組，王某實就將《檢維修工作票》交給了閆某（電工、死者）。上午9時左右，閆某在沒有安全互保人的情況下就與馬某到2#雙25T吊車進行加速接觸器檢維修作業。閆某負責檢維修，馬謀負責驗收。這時2#雙25T吊車同時在更換副起升減速機，作業人員有王某利（朝陽鋼鐵公司煉鋼廠吊車工區副工長）和熱軋帶鋼公司機械維修人員李某華、李某、朱某洋和于某剛。10時17分左右，馬謀接到那某凡（鞍鋼集團朝陽鋼鐵有限公司煉鋼廠吊車工區甲班班長）的電話通知，1#雙25T吊車的小車電纜有脫落現象，要求馬某去確認。馬某就下到9米平臺找趙某鵬（1#雙25T吊車操作員）取吊車遙控器和操作牌后，返回23米平臺，讓閆某通知其他維修人員來共同維修，順便把維修脫落電纜需要的套筒式扳手取來。馬某打開1#雙25T吊車門上到吊車頂部進行巡檢。閆某隨后上到1#雙25T吊車動側主梁上方小車軌道南側軌端止擋處，身體失穩從23米高處墜落到地面。事故發生后，朝陽鋼鐵公司現場人員撥打120，急救人員趕到現場，確認閆某已經死亡。

三、事故直接原因和性質認定

（一）直接原因

??經調查認定，作業人員違反《設備檢修管理辦法》①、《吊車檢修系統安全技術規程》②的規定，在未取得《檢維修作業票》、無安全互保情況下，擅自登上1#雙25T吊車，冒險在動側主梁上方小車軌道梁上行走至小車軌道南側軌端止擋處，身體失穩從23米高處墜落身亡。

①《設備檢修管理辦法》第三條（1）：沒辦理作業票的不修。

②《吊車檢修系統安全技術規程》4.3：電氣維修工安全技術規程

4.3.13：進入此區域時注意腳下部位,防止高處墜落,嚴禁在大車軌道梁、小車軌道梁、副梁上行走或停留。

4.3.16：點檢或檢修時必須兩人以上，執行互保制度。

（二）人為破壞等因素排除情況

經現場勘查、專家技術分析，排除了人為破壞、自然災害等因素引起事故發生的可能性。

（三）事故性質

經事故調查組調查認定，鞍鋼附企熱軋帶鋼建筑安裝工程公司“11·1”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）熱軋帶鋼公司

違反《中華人民共和國安全生產法》的規定，未落實安全生產主體責任。配備的安全管理人員數量不足，煉鋼區域僅配備1名專職安全管理人員，不能對檢維修作業實施有效的安全監管，對從業人員違章冒險作業的行為未進行制止和糾正；未認真落實安全生產管理制度和崗位操作規程，違反《設備檢修管理辦法》和《吊車檢修系統安全技術規程》的規定，未執行《檢維修作業票》和安全互保制度。

（二）朝陽鋼鐵公司

違反《中華人民共和國安全生產法》和《冶金企業和有色金屬企業安全生產規定》的規定，公司和各分廠配備的專職安全管理人員數量不足，其中公司安全環保部僅配置4名專職安全管理人員，各分廠僅配備1名專職安全管理人員且一人身兼多職；對檢維修等重點工程項目的安全生產統一協調、管理工作落實不到位，對承包單位未落實安全管理制度和崗位操作規程的行為未進行糾正。

五、對有關責任人員和單位處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任人員和責任單位提出如下處理建議：

（一）免于追究責任的人員

閆某，男，29歲，熱軋帶鋼公司檢維修作業人員，違反《設備檢修管理辦法》、《吊車檢修系統安全技術規程》的規定，在未取得《檢維修作業票》、無安全互保情況下，擅自登上1#雙25T吊車，冒險在動側主梁上方小車軌道梁上行走，對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）給予行政處罰的單位

1.熱軋帶鋼公司，違反《中華人民共和國安全生產法》的規定，未落實安全生產主體責任。配備的安全管理人員數量不足，煉鋼區域僅配備一名專職安全管理人員，不能對檢維修作業實施有效的安全監管，對從業人員違章冒險作業的行為未進行制止和糾正；未認真落實安全生產管理制度和崗位操作規程，違反《設備檢修管理辦法》和《吊車檢修系統安全技術規程》的規定，未執行《檢維修作業票》和安全互保制度，對事故發生負有主要責任。建議給予罰款25萬元的行政處罰。

2.朝陽鋼鐵公司，違反《中華人民共和國安全生產法》和《冶金企業和有色金屬企業安全生產規定》的規定，配備的專職安全管理人員數量不足；對檢維修等重點工程的安全生產統一協調、管理工作不到位，對事故發生負有責任。建議給予罰款20萬元行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）深刻吸取事故教訓，全面落實安全生產主體責任

熱軋帶鋼公司、朝陽鋼鐵公司要認真吸取事故教訓，全面落實安全生產主體責任。要按照國家安全生產法律、法規、規章和標準的規定，配備專職安全管理人員，對生產、維修各環節實施有效的安全監管；熱軋帶鋼公司要全面執行安全生產管理制度和崗位安全操作規程，加強從業人員安全培訓和教育，杜絕違章冒險作業；對危險性較高的檢維修作業，要安排專人負責現場管理，落實各項安全防范措施。朝陽鋼鐵公司要進一步細化對外包工程項目安全生產的統一協調、管理工作，在企業的正常生產活動與其他單位的建設施工或者檢修活動同時在本企業同一作業區域內進行時，應當指定專職安全生產管理人員負責作業現場的安全檢查工作。

（二）深入推進雙重預防機制建設工作，嚴防生產安全事故的發生

要繼續推進隱患排查和風險分級管控雙重預防機制建設工作，重點對檢維修作業安全風險進行辨識、分析，制定落實相應的管控措施；要全面排查治理生產安全事故隱患，嚴防生產安全事故的發生。

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??鞍鋼附企熱軋帶鋼建筑安裝工程公司“11·1”高處墜落事故調查組

2019年12月6日