2013年6月23日10時45分左右，位于浦東新區浦東北路2031號的上海華誼丙烯酸有限公司（以下簡稱“丙烯酸公司”）丙二車間U3100單元的R3102氧化反應器（以下簡稱“反應器”）發生爆燃并引發火災。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施?生產安全事故報告和調查處理條例?的若干規定》（滬府發〔2009〕12號）,市安全監管局會同浦東新區相關部門，并邀請浦東新區檢察院組成事故調查組開展事故調查。調查組通過現場勘查、調查取證、專家鑒定、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對事故相關責任單位、責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現將調查情況報告如下:

　　一、基本情況

　　（一）事故單位基本情況

　　丙烯酸公司，成立于1993年9月2日，住所浦東新區浦東北路2031號，為上海華誼（集團）公司下屬國有有限責任公司，法定代表人王霞，經營范圍:丙烯酸、丙烯酸甲酯、丙烯酸乙酯、丙烯酸丁酯、丙烯酸辛酯、２－乙基已酯及丙烯酸酯系列產品及深加工產品、化工原料、輔料、化工催化劑、助劑的加工制造及其專業領域內的技術開發、技術咨詢、技術轉讓、技術服務，化工機械常壓設備制造、安裝及配件產品的技術服務、開發、咨詢、轉讓，勞務，冷凍服務，塑料制品的生產和銷售，經營按上海市外經貿委核準的進出口業務，經營本企業進料加工及“三來一補”業務（企業經營涉及行政許可的，憑許可證件經營）。屬于危險化學品生產企業，安全生產許可證編號：（滬）WH安許證字〔00009〕。

　　（二）設備情況

　　發生事故的裝置為丙二車間U3100單元。2004年6月，事故裝置投入使用。2013年6月5日，丙烯酸公司按計劃對事故裝置停車大修。檢修主要工作是更換R3101反應器催化劑以及機泵、設備的年度計劃檢修，共計項目207項，6月21日完成所有項目檢修并驗收合格交付生產。R3102反應器催化劑未安排更換，也未安排檢（測）修。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　（一）事故發生經過

　　6月21日8時45分始，丙二車間按開車方案，逐步完成了系統氣密測試、原輔物料準備等開車前準備工作；22時，開始注入熱空氣升溫。

　　6月22日16時，熱媒鹽開始升溫；18時，完成各項熱緊工作。6月23日9時5分，完成《U3100單元開車確認表》全部18項開車條件確認；9時8分，投料開車。按照《U3100一反催化劑升負荷方案》逐步提升負荷；10時30分，負荷升至30%。

　　10時35分，操作工發現R3102反應器TI31058測溫點溫度異常上升，操作工按照操作要求進行調整操作，將R3102反應器溫度下調。10時45分，現場發現R3102反應器上部冒黃煙。

　　10時47分，操作工采取主動手動聯鎖，將U3100單元緊急停車，切斷進料，保安氮氣進入反應器置換。R3102反應器熔鹽溫度得以控制，但10時52分開始快速上升，10時56分，監控到熔鹽溫度升至440℃，超過儀表量程。

　　11時左右，R3102反應器發生第一次閃爆，隨后的10分鐘內又發生了2次閃爆。爆燃產生的明火引燃了R3102反應器下方的2個裝有阻聚劑的儲罐，引發大火。

　　（二）事故救援情況

　　消防部門接報后先后出動50余輛消防車前往現場撲救，火勢于12時45分得到有效控制，13時50分被全部撲滅。

　　滅火產生的廢水全部收集處理，未對周邊水域造成污染；燃燒造成廠邊區域產生微量的VOC。

　　三、事故造成的直接經濟損失

　　（一）事故未造成人員傷亡。

　　（二）直接經濟損失：物料直接損失6.7萬元，燒毀電纜損失13.3萬元，鋼結構事故損壞約2.0萬元。

　　有關設備及催化劑損失費用需要進一步分析評估。

　　四、現場勘查及鑒定情況

　　（一）現場勘查情況

　　1.丙二車間事發現場R3102反應器頂部（封頭）全部掀翻，側向一邊，與反應器筒體完全脫離連接。

　　2.R3102反應器筒體基本保持完整；筒體四周（側壁）有多處孔洞，成韌窩型突破，孔洞邊口向外翻卷，成塑性變形；孔洞分布于筒體（縱向）中部偏上部位。

　　3.R3102反應器頂層管板（分布板）已經破裂；列管碎裂成微小管段或開裂成碎片。

　　4.催化劑幾乎全部因爆炸而噴出，散落于地面。

　　5.此次波及、引發火災的2個阻聚劑罐與R3102反應器距離較近。

　　6.爆炸對R3102反應器周邊未產生明顯的沖擊影響。

　　（二）鑒定情況

　　事故發生后，事故調查組聘請專家對事故發生的原因進行分析，2013年7月8日，專家組提交《上海華誼丙烯酸有限公司“6·23”反應器爆燃原因分析》，分析認為：

　　本次爆燃的原因是R3102反應器反應列管中上部或與上管板連接處破裂，熔鹽從破裂處流入列管，在上管板處鋪開，進而浸潤了周圍的列管和管內的催化劑，投料時泄漏的熔鹽與反應物料接觸，引發劇烈的氧化還原反應，放出大量熱（反應初期因列管內有泄漏的熔鹽同時向下流動，帶走了部分熱量，導致列管內測溫點測得的與熔鹽溫度基本相同，沒有異常反映），當熔鹽與物料反應一段時間后造成局部熱量積聚，進而引發熔鹽劇烈的、不可控的自分解反應（此時，測溫點開始測得溫度異常，但已無法阻止自分解反應），從而導致爆燃直至反應器內部熔融坍塌。

　　爆燃產生的氣流在將上管板和封頭炸出的同時，產生了鏡像反射——爆炸性物質在將管板和封頭掀翻的同時，改變了泄壓的方向，“反彈”飛向阻聚劑罐方向，導致阻聚劑罐持續受熱，引發燃燒。

　　五、事故發生的原因和事故性質

　　（一）直接原因

　　泄漏的熱熔鹽浸潤列管和管內的催化劑，與進入反應器的物料產生劇烈的氧化還原反應，并引發熔鹽自分解，引發爆燃。

　　（二）間接原因

　　1.反應器工藝設計的條件要求較低。

　　受國內第一次設計制造丙烯酸反應器的技術認識局限，設計時的工藝條件要求設定較低，反應管設計與制造檢驗標準要求較低，制造質量要求不高，造成反應器的本質安全度不高。

　　2.未能準確辨識反應器存在的事故隱患和風險。

　　由于對反應器的設備老化、使用壽命等關鍵要素方面缺乏技術數據積累，丙烯酸公司對反應器列管破裂、熔鹽發生泄漏后與有機物發生劇烈的氧化還原反應的化工工藝認識不足，對可能會產生的嚴重后果缺少科學的預判，未能在事前辨識到反應器存在事故隱患和風險。

　　3.安全檢查和設備維護等存在管理漏洞。

　　丙烯酸公司對反應器等風險高的關鍵生產設備預防檢測和評估不夠，對長期運行的設備檢查和維護等不到位，缺少有效的監測和檢查措施，存在管理漏洞。

　　（三）其他需要說明的情況

　　1.調查中未發現丙烯酸公司相關管理人員和操作人員存在違反公司檢修、開車規章制度和程序規定的行為。

　　2.丙烯酸公司制定的檢修方案、開車規章制度未發現違反現有法律法規規范和標準的內容。

　　（四）事故性質

　　事故調查組認定，上海華誼丙烯酸有限公司“6·23”反應器爆燃事故是一起產生較大社會影響的一般生產安全責任事故。

　　六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　（一）對事故責任人員的責任認定及處理建議

　　1.丙烯酸公司法定代表人王霞，作為公司安全生產第一責任人，對事故負有管理責任，建議給予警告處分。

　　2.建議上海華誼（集團）公司對丙烯酸公司總經理褚小東、黨委書記季金華等對事故負有責任的人員，依據企業規章制度給予相應處理。

　　上述人員的處理結果報市安全監管部門備案。

　　（二）事故單位的責任認定及處理建議

　　丙烯酸公司對反應器等風險極高的關鍵生產設備預防檢測和評估不夠，對長期運行的設備檢查和維護等不到位，對反應器列管破裂后可能會產生的嚴重后果缺少科學的預判，未能在事前辨識到反應器存在事故隱患和風險，存在管理漏洞，對事故的發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，建議浦東新區安全監管局給予行政處罰。

　　七、事故防范和整改措施

　　“6·23”爆燃事故的發生，暴露出丙烯酸公司對反應器工藝安全的分析認識不全面、關鍵生產設備預防檢測和評估不夠、設備檢查和維護不到位等安全管理問題，為吸取教訓，切實做好安全生產工作，提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）進一步落實安全生產管理主體責任

　　丙烯酸公司要進一步落實企業的安全生產主體責任，要按照“誰主管，誰負責”的安全生產原則和“一崗雙責”的要求，層層落實各級安全生產責任制。要按照全面開展安全生產大檢查的要求，全面深入、細致徹底的對本單位安全生產工作進行大檢查，認真開展安全風險辨識和隱患排查治理工作。

　　（二）強化工藝安全的管理及變更管理

　　丙烯酸公司要進一步加強公司生產工藝的安全分析、評估，運用科學方法對現有生產工藝開展系統的、全面的安全分析、測試和檢驗，對關鍵的工藝設備進行有計劃的測試和檢驗，及早識別工藝設備存在的缺陷，及時進行修復或替換。針對本次事故中發現的反應器工藝缺陷，研究制定可行方案，對現有的工藝、操作規程規范和安全連鎖裝置等進行針對性的改進、變更。變更設備、工藝后，要重新組織風險辨識，排查安全隱患，確保本質安全。

　　（三）加強生產設備的維護檢修管理

　　丙烯酸公司要進一步加強生產設備的維護和檢修管理工作，建立并實施預防性檢維修程序，對長周期運行的關鍵設備加強管理，完善設備檔案和檢修規范，制定合理的檢修周期，確保關鍵設備的安全可靠。進一步加強自制催化劑的科學使用管理，對催化劑加大定期檢查頻次，及時發現生產設備的安全事故隱患。

　　（四）加強停開車的安全管理

　　丙烯酸公司要進一步抓好裝置開停車等安全生產關鍵工作。制訂完善的開停車方案和開停車應急處置預案，生產裝置檢修后首次開車生產，主管領導、分管領導親自到場指揮，組織相關專業技術人員進行開車條件確認，嚴格落實開停車各項安全管理措施，及時處理開停車過程中的各種異常情況，確保生產安全。