2019年2月19日12時30分左右，江蘇昀都建設工程有限公司在泰州市永安洲鎮垃圾中轉站進行混凝土澆筑施工時，發生1起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失120.3萬元人民幣。

依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定，根據泰州市人民政府授權，2019年2月22日，由泰州市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、住建局及高港區應急管理局派員組成的事故調查組，并邀請市紀委監委、人民檢察院派員參加，對這起事故進行調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位和責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

江蘇昀都建設工程有限公司（以下簡稱：昀都公司），（略）。

（二）工程情況

泰州市永安洲鎮垃圾中轉站生產用房及附屬工程由永安洲鎮人民政府投資建設，位于永安洲鎮興園路，生產用房建筑面積約900平方米。

2018年8月17日，永安洲鎮人民政府委托泰州市凱達工程投資管理咨詢有限公司對工程進行公開招投標。9月6日，昀都公司中標，9月13日，雙方簽訂《建設工程施工合同》。

2018年11月10日，永安洲鎮人民政府委托江蘇大洲工程項目管理有限公司對工程實施監理，雙方簽訂《建設工程監理合同》。

2018年11月15日，昀都公司向郭某某個人購買預拌混凝土，雙方簽訂《混凝土施工安全協議》，由郭某某負責混凝土運輸及泵送。

2018年11月中旬，該工程在未辦理施工許可手續情況下開工建設，事故時，正在進行生產用房屋面混凝土澆筑。

（三）涉事混凝土泵車情況

事故泵車型號為三一牌。

（四）混凝土泵啟動安全要求

根據混凝土泵車《產品操作保養手冊》，混凝土泵啟動時可能引起末端軟管突然擺動而造成人身安全事故，因此啟動混凝土泵時作業人員不要進入危險區，即末端軟管可能搖擺觸及的區域，此區域的直徑是末端軟管長度的兩倍。此次涉事泵車末端軟管長度為3米，則該危險區就是以末端軟管為圓心，直徑為6米的區域。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2019年2月19日，昀都公司組織屋面混凝土澆筑施工，郭某某安排駕駛員柳某負責操作混凝土泵車。上午9時左右開始澆筑，至中午12時左右休息，混凝土泵車停車。12時30分左右繼續組織施工，此時泵車混凝土輸送管出口位于生產用房屋面西北角，末端軟管呈垂直狀，距屋面約20厘米。楊某某等工人站在距末端軟管1-2米處，柳某站在屋面操作遙控器重新啟動混凝土泵，末端軟管突然擺動，擊打到楊某某頭部。

（二）應急處置情況

事故發生后，現場人員立即撥打了120電話，楊某某被送往泰州市人民醫院救治，診斷為呼吸心跳暫停，重型顱內損傷。當日22時左右，楊某某經搶救無效死亡。

三、人員傷亡及直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況

事故造成1人死亡。

2.事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失120.3萬元人民幣。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

操作人員違章操作，在現場工人位于啟泵危險區域內時操作遙控器啟動混凝土泵車，末端軟管突然擺動，擊打到站在危險區的工人。

（二）間接原因

昀都公司未對混凝土泵車操作人員進行安全教育和培訓，混凝土澆筑時未安排專職安全管理人員對作業現場實施安全管理，排查隱患。

（三）事故性質

經調查認定，江蘇昀都建設工程有限公司“2·19”一般物體打擊事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議

（一）事故責任人及處理建議

1.柳某，混凝土泵操作人員，在現場工人位于啟泵危險區域內時違章作業，操作遙控器啟動混凝土泵車，末端軟管突然擺動擊打到站在危險區的工人。柳某對事故的發生負有責任，建議由司法機關依法處理。

2.曹某，昀都公司項目負責人，未及時排查并消除混凝土澆筑施工現場的生產安全事故隱患，對事故的發生負有責任，建議由泰州市應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，對其處以2018年年收入30%的罰款。

（二）事故責任單位及處理建議

1.昀都公司，混凝土澆筑時未安排專職安全管理人員對作業現場實施安全管理，未對混凝土泵車操作人員進行安全教育和培訓，對事故的發生負有責任，建議由泰州市應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，對其處以罰款。

2.永安洲鎮人民政府作為工程建設單位，未按規定辦理施工許可手續，建議由泰州市建設行政主管部門依法處理。

六、事故防范和整改措施建議

1.昀都公司，應從事故中吸取深刻的教訓，要加強安全生產教育和培訓工作，確保所有進場施工作業人員熟悉并掌握工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施。應加強施工現場安全管理，加大施工現場隱患排查力度，消除生產安全事故隱患，避免事故的發生。

2.永安洲鎮人民政府應依法依規組織工程建設活動，在未取得相關工程建設施工許可前不得施工。要加強對施工現場安全工作的協調管理，定期進行安全檢查，發現問題及時督促整改。